ࡱ> BDAU .bjbjnn.:aa ) TTTTThhh8,,h)!x z z z z z z $"%J ET TT vTTx x $,.(_Pd  0)!X,%5%\%T )!% V :WOMPCPL Dz.E III 26/7/2021 ZaBcznik nr 4 do SWZ & & & & & & & & .., dnia & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY SkBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 2019)  Podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia. Nazwa Wykonawcy: ................................................................................................................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres Wykonawcy: ..................................................................................................................... .. REGON .... NIP ................. KRS/CEIDG.. Na potrzeby prowadzonego postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym na dostaw USG z gBowicami ginekologicznymi. Art. 108 ust 1 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: pkt 5 wykonawcw, je|eli zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty lub wnioski niezale|nie od siebie. pkt 6 wykonawcw, je|eli w przypadkach o ktrych mowa w art. 85 ust.1, doszBo do zakBcenia konkurencji wynikajcego z wcze[niejszego zaanga|owania tego Wykonawcy lub podmiotu, ktry nale|y z Wykonawc do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw, chyba |e spowodowane tym zakBcenie konkurencji mo|e by wyeliminowane w inny sposb ni| przez wykluczenie wykonawcy z udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 p*468\`b  ˼ˤllXlE1l'h[#Xh%>*@CJOJQJ^JaJ$h[#Xh%@CJOJQJ^JaJ'h[#Xh;5@CJOJQJ^JaJ$h[#Xh;@CJOJQJ^JaJ h[#Xh;CJOJQJ^JaJ'h[#Xh;@CJOJQJ\^JaJ/h[#Xh;5B*CJOJQJ\^JaJphh[ 5B*CJ\aJphh;5B*CJ\aJphh/z h/z5CJOJQJ\^JaJ hK5CJOJQJ\^JaJ6 ~ $dha$gd;$a$gd;$a$gd%$a$gd;$a$gd;gd; $a$gd[ gd/z   ̺lWFB0#h[#Xh;CJOJQJ\^JaJhK!hK5B*OJQJ\^Jph)hK5B*CJOJQJ\^JaJph&hKB*CJOJQJ\^JaJph&hh5CJOJQJ\^JaJ&hh/z5CJOJQJ\^JaJ#h[#Xh/zCJOJQJ\^JaJ#h[#Xh%CJOJQJ\^JaJ#h[#Xh;5CJOJQJ^JaJ h[#Xh;CJOJQJ^JaJ h[#Xh&CJOJQJ^JaJ RT""t"Z#l#n#$ dh^ `a$gd;$ & Fdh^`a$gd; $dha$gd; $dha$gd[ $dha$gd% $dha$gd; $a$gdK $a$gdK dxgd;$.R"""""2"P"Z#j#n#&$촠Ǝ|z|q_N6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtH^`^ ;Normalny dd*$(CJKHOJPJQJ_HmHnHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy :O: ; footnote textCJ22 ; Body Text 3ROR ;Body Text Indent 2$B^Ba$CJ<O"< ; Normal (Web) ddfO2f ;List Paragraphd*$^CJKHOJQJaJtH >B> %0NagBwek p#dV/QV %0 NagBwek Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtH: @b: %0Stopka p#dR/qR %0 Stopka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHD@D % Akapit z list ^m$LL >B0 Tekst dymkadCJOJQJ^JaJ\/\ >B0Tekst dymka Znak$CJKHOJPJQJ^JaJnHtHX^@X /z0Normalny (Web)ddw*$[$ KHaJtHJ/J Domy?lna czcionka akapituJoJ Kwesternddw*$[$ KHaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] : (((+ &$- .  n#t*- .  "$+!8@0(  B S  ? * -  VZ'89H S d e  & 7 8 ~  e r s   Ez0h^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. E EhCxc 2aP{XW[ $$&L,75\HU[#X[|j/z~+s~%iC>BlL-L/[i`K8; @4444@ @"UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI xP!Liberation Serif9. . Segoe UIA$BCambria Math"1yy4'  !0 JqHP  $P;2!xx9 Anna Piotr Dorosz Oh+'0p   , 8 DPX`hAnnaNormalPiotr Dorosz2Microsoft Office Word@@Ѡ|@g@g  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry Fp1<(E1Table%WordDocument.:SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q