Znak Sprawy: ZP/220/05/20
Załącznik Nr 1 do formularza oferty

/pieczęć wykonawcy/           
                
                      				WYKAZ USŁUG

Wykaz usług wykonanych a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane (Zamawiający określił warunki udziału w rozdziale I pkt. VII ppkt. 1.3. lit. a) SIWZ) 

Nazwa i adres zamawiającego
	Przedmiot USŁUGI	Wartość usługi	Termin realizacji
	
			początek	koniec	

					

					

......................................, dn. .....................										.............................................

									    						        /podpis wykonawcy/