ࡱ> HJGQp,bjbjvv82ee ) ...8f4$.<3222222257292222-.PLQ-2 30<3-^8mj^8(..^8.22<3^8  :ZaBcznik nr 4 do SWZ znak: NN.082.1.2024 Zamawiajcy: Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Czerwony Dwr Czerwony Dwr 13 19-411 Zwitajno (peBna nazwa/firma, adres) Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Wykaszanie oraz usuwanie nalotu drzew i krzeww w Nadle[nictwie Czerwony Dwr w 2024 roku - wykaszanie Bk stanowicych miejsce |erowania orlika krzykliwego Clanga pomarina (A089) prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Czerwony Dwr, Czerwony Dwr 13; 19-411 Zwitajno o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1  6 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie wspierania agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023r. poz. 129 -  Specustawa ). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (po&*.8RTVp  \ ^ ~ ƴygVVD#hXhxZ6CJOJQJ^JaJ hXhxZCJOJQJ^JaJ#hn hxZ6CJOJQJ^JaJ hXhVCJOJQJ^JaJhxZCJOJQJ^JaJhVCJOJQJ^JaJhoCJOJQJ^JaJ#hXhxZ5CJOJQJ^JaJhK5CJOJQJ^JaJhR5CJaJh|ihu5CJaJh|i5CJaJh|ihK5CJaJTVp < ^ ~ V A]Agd6ygd6yA]Agd6y Bd]Bgd,gdq $B^Ba$gd d^gdo~^~`gd#O$  Dd^ `Da$gd|i~ V X  v x ܼ}n}n}_M>MhR5CJOJQJ^JaJ#hehug5CJOJQJ^JaJhug5CJOJQJ^JaJhu5CJOJQJ^JaJ#hShxZ5CJOJQJ^JaJhthxZ5>*OJQJ^Jhth+-5>*OJQJ^Jh=35>*OJQJ^J#hXhxZ6CJOJQJ^JaJhxZCJOJQJ^JaJ hXhxZCJOJQJ^JaJ#h*'=hxZ>*CJOJQJ^JaJV X x h^`s $dha$gd:qydh-DM gdG $dha$gdt0$dh<a$gdR$dh&dPa$gdX] ! t"]gdR$dh&dPa$gd+- $dha$gd? $dhxa$gd? \ ^ 8Vfhj8:ڲکq_M=h?hxZ5>*OJQJ^J"hRh+-5>*CJOJQJ^J#hShxZ5CJOJQJ^JaJhX]CJOJQJ^JaJh'CJOJQJ^JaJhoCJOJQJ^JaJhugCJOJQJ^JaJh/7OJQJ+hRhR6CJOJQJ^JaJmHsH"hRCJOJQJ^JaJmHsH(hRhRCJOJQJ^JaJmHsH ht2hugCJOJQJ^JaJ2^`24LN68HNrtij{m{m_m_m{N<#hn hxZ6CJOJQJ^JaJ h>hxZCJOJQJ^JaJhzuCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhoCJOJQJ^JaJh+-CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhQ&2CJOJQJ^JaJ hKhxZCJOJQJ^JaJhxZOJQJ^J#hHhxZ5CJOJQJ^JaJhxZ5CJOJQJ^JaJ hRhxZCJ OJQJ^JaJ`4t $$f$h$2&4&6&&&&&&&$ dh^ `a$gd. $dha$gd5%$dh-DM a$gd5%$ dh^ `a$gda; $dha$gdt0$ & Fdha$gd$ $$f$h$2&4&J&f&h&&&&&ʶwfTBfT3hxZ6CJOJQJ^JaJ#hLhxZ6CJOJQJ^JaJ#hLhxZ6CJOJQJ^JaJ hLhxZCJOJQJ^JaJhxZCJOJQJ^JaJ h>hxZCJOJQJ^JaJhuhxZ5OJQJ^J#h:hxZ5CJOJQJ^JaJ#h6z0hxZ6CJOJQJ^JaJU#hn hxZ6CJOJQJ^JaJ h>hxZCJOJQJ^JaJ#hn hxZ6CJOJQJ^JaJdpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Dokument mo|e by przekazany: (1) w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanych lub podpisem osobistym przez wykonawc lub (2) jako cyfrowe odwzorowanie dokumentu, ktry zostaB sporzdzony w postaci papierowej i opatrzony wBasnorcznym podpisem potwierdzajce zgodno[ odwzorowania cyfrowego z dokumentem w postaci papierowej; cyfrowe odwzorowanie dokumentu (elektroniczna kopia dokumentu, ktry zostaB sporzdzony w postaci papierowej i opatrzony wBasnorcznym podpisem) jest opatrywane kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanych lub podpisem osobistym przez wykonawc lub przez notariusza.     PAGE \* MERGEFORMAT1 &&&&,, ,",&,(,,,.,2,4,h,j,l,n,p,$a$ dgd#8$ dh^ `a$gdu$dx*$a$gdu$ dh^ `a$gd. &&'(n++,,,",$,(,*,.,0,4,6,`,b,d,f,h,j,l,n,p,ڳnjfhy3hxZ%hRCJOJQJ^JaJmHnHu h V'hxZCJOJQJ^JaJ)jh V'hxZCJOJQJU^JaJh0 jh0 U huhuCJOJQJ^JaJ*huhu6OJPJQJ]^JnHtH*huhu6OJPJQJ\^JnHtHhu6CJOJQJ^JaJ61h:p.9BP. A!"#$% $w 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ 0Akapit z list ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJX* X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^J^/!^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJZ2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJT& AT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JZ/QZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJBbB Ei0NagBwekdp#> @r> Ei0Stopkadp#6/6 Ei0 NagBwek Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJ2/2 Ei0 Stopka Znak^JJJ tR0Tekst komentarzadCJaJBjB tR0Temat komentarza5\N/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJPP  tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJT/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJdO"d / NagBwek2!da$'5CJOJPJQJaJmHnHsHtH@B"@ #/0Tekst podstawowy"xF/1F "/0Tekst podstawowy ZnaktH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8 2 (((+~ &p, V `&p,  "$+!L# @0(  B S  ?8=69"#+,3         6 9 22 9 )yz~344   3 9 22 9 x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.fSSxc:B,e Sz|yA EfT[l, % G Yv  0  s 7M)R$LJ8a;HRpn >HWEi:LLg!,s$`%<&%5%BQ%p& V'd({(~+B,HI,d.t0B06z091x1Q&24#466a7#8.9L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Xt=>L?]?@LC8hFaGOHKCL:M#O0OXP1PJPtRRzHRhPR!VR SSAVsZ%[X]j^_@d Pd>fcfugf|gyh-iRjno2=oqsREY]B,U+jt25E%wttSM/:e+-F'eygw  @48 hh hh$UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qKKȧKKȧJKȧoo!0 OHX $P?2!xxNj  Zamawiajcy:Remigiusz StpieDWiesBaw Bernatowicz(       Oh+'0  (4 T ` l xZamawiajcy:Remigiusz Stpie Normal.dotmWiesaw Bernatowicz3Microsoft Office Word@F#@L@L@Lo ՜.+,0 hp|     Zamawiajcy: Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry FPLK1Table8WordDocument82SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q