ࡱ> RTQU0bjbjnn5>aa@ JJ8& Dj 41: y!y!y!9999999$I=?99y!y!y!y!y!9 9$$$y!  9$y!9$$1/3 W".3x9:01:F3@"@033@6y!y!$y!y!y!y!y!99#$y!y!y!1:y!y!y!y!@y!y!y!y!y!y!y!y!y!JV :ZaBcznik nr 4 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .................... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................... KRS/CEiDG): & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr NIP/PESEL:& & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wpisa w zale|no[ci od podmiotu ) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na: Wymiana wykBadzin podBogowych PCV Nr sprawy: NZZ/20/D/24 O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych. nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 1-3 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz.U. 2022 poz. 835). W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia niniejsze O[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Prawo zamwieD publicznych Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data:&*,.Z\^`vv L N Ȼ{j\jKj9#hOhm5CJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJhJCJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJ hJhHCJOJQJ^JaJhH5OJQJ\^JhmhH5OJQJ\^J#hOhH5CJOJQJ^JaJhH5CJOJQJ^Jh7J5CJOJQJ^JhOh7J5CJOJQJ^Jhm~5CJOJQJ^JhW5CJOJQJ^J,.^`v v L N ~  D $7$8$H$a$gdmdhgdV]VgdHdhgdHA]AgdH]gdH dh]gdHdgdH$a$gdH $7$8$H$a$gdH$a$gd7J$a$gdHN z | D < > @ B пueXH:,hL)h/zOJQJ]^JhL)hOJQJ]^Jhlh#6>*OJQJ^Jh86>*OJQJ^JhL)h6>*OJQJ^JhL)hmOJQJ^JhL)hOJQJ^JhL)hdOJQJ^Jhd5CJOJQJ^JaJ&hD()h5>*CJOJQJ^JaJ!hhm5>*OJQJ\^Jhm5OJQJ\^Jhmhm5OJQJ\^J#hOh7J5CJOJQJ^JaJD F B n"$ & F edh^e`a$gd9"$ & F edh^e`a$gd;2-DM ^gd$dd*$1$9Da$gd=$-DM a$gd :$a$gdl$-DM a$gdgd9 $dha$gdD() $7$8$H$a$gdm ͷuhYD0#h;2hcOJQJ^J'h;2hc5B*OJQJ\^Jph)h,svh :B*CJOJQJ^JaJphhc5CJOJQJ^JaJhL)hdOJQJ^J*hL)h56B*OJQJ]^Jph*hL)h856B*OJQJ]^Jph*hL)hIK56B*OJQJ]^Jph*hL)h56B*OJQJ]^Jph*hL)h/z56B*OJQJ]^JphhL)h/zOJQJ]^JhL)h;2OJQJ]^J BL @ "tcQc@ h,svhHCJOJQJ^JaJ#hh96CJOJQJ^JaJ hh9CJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ h,svhcCJOJQJ^JaJ&h9B*CJOJQJ]^JaJph,h,svhcB*CJOJQJ]^JaJphh9h9OJQJ^Jh9CJOJQJ^JaJh;2OJQJ^Jh;2hOJQJ^Jh;2hmOJQJ^J "4j&q$ da$gd $dT*$1$a$gd $dha$gd9gdZ$ da$gd9$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd9 d*$1$gd9$-DM a$gd9"$ & F edh^e`a$gd9 "246hj&&&,&0&D&H&Z&\&t&v&&&&&&&NzxgUFUFUFUFUFUFUFhm5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJU#hh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ h,svh1rCJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#hiQCh96CJOJQJ^JaJ#hT#h96CJOJQJ^JaJh96CJOJQJ^JaJ hT#h9CJOJQJ^JaJ & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie wskazanym przez Zamawiajcego. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Podpis Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & . Data: & & & & & &     &&v&&&z)|)))))**j-u $dha$gd9 $dha$gddhgdD()$ da$gd$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gddhgdH $dha$gd $dha$gdZ $dha$gdm $dha$gdZdhgd &&&&'((()x)z)|)))))̻ykZI7I)hhZ6OJQJ^J#hHh6CJOJQJ^JaJ hHhCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ h1h9CJOJQJ^JaJ hnh9CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#hHh96CJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ#h,svhZ5CJOJQJ^JaJhZ5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJ)**+h,,,h-j--------Ҳ{i[J;)[#h h 5CJOJQJ^JaJhD6CJOJQJ^JaJ h hDCJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJ#hHhH6CJOJQJ^JaJ hHhHCJOJQJ^JaJ)hDhB*CJOJQJ^JaJph h1h9CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJ#hh96CJOJQJ^JaJ hh9CJOJQJ^JaJhuh5OJQJ^Jhh5OJQJ^Jj-------->.0 0 0t $dha$gdZ $dha$gdZ $dha$gd9 $dha$gdD()dhgd $`a$gdD$a$gd=$ dh^ `a$gdD$ da$gd $&7*$1$]&^7a$gdH $dT*$1$a$gdH ---<.>.00 0J0f0~00000000000Ͻ|j\KC?C?C?C?KhM IjhM IU h\EhZCJOJQJ^JaJh\ECJOJQJ^JaJ#hHh6CJOJQJ^JaJ hHhCJOJQJ^JaJ h,svhZCJOJQJ^JaJhZCJOJQJ^JaJ h,svh9CJOJQJ^JaJ#hD()hZ5CJOJQJ^JaJhD()5CJOJQJ^JaJ#hmhZ5CJOJQJ^JaJhD5CJOJQJ^JaJ 0J0f000000000000gd-8$ da$gd\E$&7*$1$]&^7a$gd $dT*$1$a$gd 3 0&P 1. A!n"#7$S% 's666666666vvvvvvvvv66666>66666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHHH  NagBwek 1$@&5CJ(OJQJ\::  NagBwek 2$@&5ff  NagBwek 3"$$qd*$1$@&]qa$5CJOJQJ\^JTT  NagBwek 4$$*$1$@&a$5CJPJ\aJPP Z NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy NBN Tekst podstawowy$a$ CJ$OJQJ> @> Stopka p#*$CJaJP %'Tekst podstawowy 2, Znak Znak,Znak Znak*$CJaJmHsHtHJ"J Zawarto[ tabeli $*$CJaJH>@2H TytuB$ i da$5aJFBF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJX/RX ust $<<^`a$CJ_HaJmHsHtHhQbh Tekst podstawowy 3$d*$1$a$B*OJQJ^JphPZrP  U ZwykBy tekstCJOJQJaJmHsHtHF/F  UZwykBy tekst Znak OJQJ^JbCb {0Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHX/X {0Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJ4/4 Q;ust Znak CJ_HaJ:: 7JStandard *$1$7$aJjj -80Tekst przypisu dolnego$a$CJOJQJaJmHsHtHb/b -80Tekst przypisu dolnego ZnakOJQJmHsHtHP& P -80OdwoBanie przypisu dolnegoH*@@ = Akapit z list ^P/P #Z No Spacing! CJOJ QJ _HaJmHsHtH O" $ZXList Paragraph,L1,Numerowanie,zwykBy tekst,List Paragraph1,BulletC,normalny tekst,Obiekt "^m$ OJPJ QJV/1V !ZNo Spacing Char CJOJ QJ _HaJmHsHtH </A< "ZList Paragraph Char,L1 Char,Numerowanie Char,zwykBy tekst Char,List Paragraph1 Char,BulletC Char,normalny tekst Char,Obiekt Char$CJOJPJ QJ_HaJmHsHtH/Q g\FTekst podstawowy 2 Znak, Znak Znak Znak,Znak Znak Znak,Znak Znak Znak1CJ4W a4 !/` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N > N "&)-0 D &j- 00 8@0(  B S  ?>C . 3 @ B C E F H I K O AB;^#Q&&Y[STUUV  ;a_    ? @ B C E F H I K O AB&&STUU  a_    O  z$dHxu h!w6?^?A$>(j EȈ[ocwo$>(%evs@^`OJQJ^Jo(hH.@Y^`OJQJ^Jo(hH)>^`567>*B*CJH*CJS*^JaJo(phwhhH.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.7 ^`OJQJo(-7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(7   ^ `OJQJo(7 ``^``OJQJo(o7 00^0`OJ QJ o(7 ^`OJQJo(7 ^`OJQJo(o7 ^`OJ QJ o(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^h`o(h^h`o(.0^`0o(..8^8`o(... 8^8`o( .... `^``o( ..... `^``o( ...... ^`o(....... ^`o(........ hh^h`OJQJo(h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`o(- w6?oc%evzHHwoj E?ALxuwm1wm1^ @Y^`OJQJ^Jo(hH) ,6wqozko*o0E ooU<o$lEo'!o/o}os!o5#o%o|y'op(og,oaM]/o\0od4oH8o#"8o(u8o`:o~;o_K<(Qoo@oi@o6iE3FoGKGJo LJo&Ko?;Lo)OoWiPoUrG7Von2Yo1`YoI7JCXNsN UrcUFWg,Y=YhZ(f]v)^ccwe(heiMli,[jqj"km(opHgt,svu;w.)xtzt}&~+E K@a`<N}unm9Gxl5R9|T#2>1rH22jXz(mn_(&hd?!;I9!y[ -`="g\Jr3lm~A^o@=Q;IKe-+V&_Ol5,d>B9=1m| 5#jf\{@ B @UUUU4N  &Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialuTimesNewRomanPS-BoldMTTimes New Roman9GaramondI Arial Unicode MS5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New; Batang7..{$ Calibri;WingdingsA$BCambria Math"1ڡbJŇJ   'n7G24: :  JqHP  $P U2! xxh: zaBacznik nr 7 zamwieniaPrzemysBaw ZciesiDski0         Oh+'0  8 D P \hpxzaacznik nr 7 zamwieniaNormalPrzemysaw ciesiski19Microsoft Office Word@q@ [@2j@!B  ՜.+,0 hp|  :  zaacznik nr 7 Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F@WU1Table @WordDocument5>SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q