ࡱ> CEBe,bjbjhihi.2 i i7  S ] iii}}}84}\*  )))))))v,,/|)9i)ii*(((Lii)()((r'T(@`4(),*0\*(//((/i(())p\*/ c :ZaBcznik nr 4. O[wiadczenie Wykonawcy  skBadane wraz z ofert. Numer postpowania: SPZOZ.ZP.2.24.241.18.2024 Nazwa, adres Wykonawcy ............................................................... (piecz firmowa Wykonawcy) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego do 130 000 zB pn. Sukcesywne dostawy endoprotez stawu kolanowego, jako upowa|niony reprezentant Wykonawcy o[wiadczam, |e: speBniam okre[lone przez Zamawiajcego wymagania dotyczce przedmiotu zamwienia, akceptuj istotne postawienia umowy zawarte w tre[ci Wzoru Umowy (zaBcznik nr 3 do Zapytania ofertowego), nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2023.1497). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . /miejscowo[ i data/ /podpis osoby lub osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych LRDzǙwwcRA0R h25CJOJQJ\^JaJ h*U!5CJOJQJ\^JaJ hzJX5CJOJQJ\^JaJ&hO8hWK5CJOJQJ\^JaJ hO8hWKCJOJQJ^JaJ hvEh_CJOJQJ^JaJ0hvEh_@B*CJOJQJ\^JaJph)hvEh5B*CJOJQJ^JaJph hvEh5CJOJQJ^JaJ&h shc5CJOJQJ\^JaJ&h sh55CJOJQJ\^JaJ   & $ & Fd,7$8$H$a$gdx$d,7$8$H$a$gdx$d,7$8$H$a$gdWKLd,7$8$H$^L`gdWK d,7$8$H$gdWK$d,-DM a$gdWK$d,-DM a$gd_gd5     | ɸ݈wfRR>&hxh!K5CJOJQJ\^JaJ&h-h-5CJOJQJ\^JaJ hxhyeCJOJQJ^JaJ hxh!KCJOJQJ^JaJ hxhWKCJOJQJ^JaJhxhWK5OJQJ^J hO8hWKCJOJQJ^JaJ hO8hWKCJOJQJ^JaJ&hO8hWK5CJOJQJ\^JaJ#hO8hWKCJOJQJ\^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ| " $ & <>ޮޠt]F],h>h>B*CJOJQJ]^JaJph""",hxhxB*CJOJQJ]^JaJph"""/hxhx6B*CJOJQJ]^JaJph"""&hxhx6CJOJQJ]^JaJhwCJOJQJ^JaJ&hxhWK5CJOJQJ\^JaJhd=CJOJQJ^JaJhxCJOJQJ^JaJ hxhWKCJOJQJ^JaJ hxhxCJOJQJ^JaJ>@BDFHJLNPjlnɴp^^OOOOB7hDEDh_OJQJh"UhOJQJ^Jh6CJOJQJ^JaJ#hO8hWK6CJOJQJ^JaJ hO8hWKCJOJQJ^JaJ hO8h!KCJOJQJ^JaJ hxhWKCJOJQJ^JaJ hxhxCJOJQJ^JaJ)hxhxB*CJOJQJ^JaJph"""/hxhx6B*CJOJQJ]^JaJph"""<jhxhx0J6B*CJOJQJU]^JaJph""" FHJLNPln#'++++++++gdx$a$gdc$a$gdxgdgdWK d,7$8$H$gdWK$d,7$8$H$a$gdWK$ & Fd,7$8$H$a$gdxnpr 68$"""0#2#|##$$$$2%4%%%&P&R&&&v'x''''h(j((())*ª€nlnnnnnnnnnn€nnnU#hcB*CJOJQJ^JaJph""")hchcB*CJOJQJ^JaJph""")hx6B*CJOJQJ]^JaJph"""/hd)hx6B*CJOJQJ]^JaJph""")hd)hxB*CJOJQJ^JaJph""" hd)hxCJOJQJ^JaJ-jhd)hx0JCJOJQJU^JaJ*w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593, z pzn. zm.7)) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120 i 295) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3.     ** ***@+B++++++++++++++++,,,,,ÿhDEDh_OJQJhojhoUh_hx)hd)hxB*CJOJQJ^JaJph"""#hcB*CJOJQJ^JaJph""")hchcB*CJOJQJ^JaJph"""+,,,,gdx,1h. A!"#$%  x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D _NormalnyCJ_HaJmHsHtHdd u NagBwek 1$<@&&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHhh u NagBwek 4$$1$7$8$@&H$a$ 5B*CJaJmHphsHtHA 8Domy[lna czcionka akapitu,Znak Znak Znak Znak Znak1 ZnakPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy FF _ Tre[ tekstu$x*$a$tHbb _Znak Znak Znak Znak Znak1CJOJQJ^JaJ4W 4 dO Pogrubienie5\pQ"p $Tekst podstawowy 3 7$8$H$%B*CJOJQJaJmHphsHtH\/1\ $Tekst podstawowy 3 ZnakB*OJQJ^Jph\/A\ uNagBwek 1 Znak&5CJ KH OJQJ\aJ mHsHtHJ/QJ uNagBwek 4 Znak5B*CJaJphvbv uTekst dBugiego cytatuVdh*$1$]^VKHOJQJ^JtHN' qN 5g0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD 5g0Tekst komentarzaCJaJBB 5g0Tekst komentarza ZnakBjB 5g0Temat komentarza5\H/H 5g0Temat komentarza Znak5\FF 5g0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L 5g0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJP&`P x0OdwoBanie przypisu dolnegoH*J^J x0Normalny (Web) dPJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]   Q2 | >n*,  +, 8@0(  B S  ? _Hlk89252756  7} klllHL6  ''AAC67$%qr'(rsPQ AC67$%qr'(rsPQ  Er;Al410i`n|;.mď^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`o(hH) 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h8^8`5\o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.l4.m E10ih-(Ac87nX:kJ -v EA!K~ \c*U!W3588z=>}C|6DDEDvEWK*FMdOzJX&-`>dye5g@h s36t!P}x,`fuoKW-^d=$wR2N7yCb_79@4 "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria7. [ @Verdana5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qbI'c'bI'*r!055 3q@P ?_2!xx ! ZaBcznik nr 4 TechnicznyMagdalena PaByga    Oh+'0 ( H T ` lxZacznik nr 4  TechnicznyNormalMagdalena Payga42Microsoft Office Word@,@^p @b! @֌ ՜.+,0 hp|  5 Zacznik nr 4 Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry F@F1Table/WordDocument.2SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q