ࡱ> dfc)`Pbjbj.b{{%<'<'<'8t'D'D,.((0(F(F(F(F(F(F(+++++++$-h)0+iF(F(F(F(F(+F(F(M,b+b+b+F(pF(F(+b+F(+b+b+b+F(' PiSt<'(b++4c,0,b+0*|0b+0b+(F(F(b+F(F(F(F(F(++ +XF(F(F(,F(F(F(F($  ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY.  .........................................., dnia ............ / miejscowo[/ OFERTA na sukcesywne dostawy fabrycznie nowych cz[ci zamiennych stosowanych w ukBadzie ogrzewania w autobusach Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o.  postpowanie o udzielenie zamwienia prowadzone w trybie przetargu nieograniczonego- znak: PKM/ZRS/N/29/23 Po zapoznaniu si ze Specyfikacj Istotnych Warunkw Zamwienia (w tym wzorem umowy), my ni|ej podpisani, reprezentujcy: ....................................................................................................................................................... [ firma/imi i nazwisko Wykonawcy]* ....................................................................................................................................................... [ siedziba i adres/miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy]* numer telefonu........................................................................................................................... adres e-mail do korespondencji z Zamawiajcym w niniejszym postpowaniu & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . REGON*:....................................................NIP*....................................................................... * w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda w odniesieniu do wszystkich Wykonawcw I. OZWIADCZENIA: O[wiadczamy, |e: 1/ uzyskali[my konieczne informacje do przygotowania oferty, 2/ wy|ej wymieniony dokument (SIWZ) przyjmujemy bez zastrze|eD , 3/ jeste[my zwizani zBo|on ofert do dnia 31 grudnia 2023 roku, 4/ zobowizujemy si do zawarcia umowy na warunkach okre[lonych we wzorze umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ), 6/ zobowizujemy si, w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsz , do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego, 7/ wypeBnili[my obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskali[my w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia w niniejszym postpowaniu.* 1) rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). * W przypadku gdy Wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia Wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). II. CENA: Zobowizujemy si do wykonania przedmiotu zamwienia za: CENA ( brutto) **- .......................................... (sBownie: .......................................................... .....................................................................................................................................................) *Cena musi obejmowa: a) warto[ przedmiotu zamwienia [w tym koszty: sukcesywnych dostaw przedmiotu zamwienia do miejsca dostawy wskazanego w 4 pkt.4.2 wzoru umowy (zaBcznik numer 2 do SIWZ)], 68:\^bdf J d ,.9AW^k󤜔󔌄tmmmemmmhgShk@m5 hgShk@mh3hk@m5CJOJQJaJh1hk@m5h7}hk@m5h>Ahk@m5h"#hk@m5 hhk@mh8hk@m5 hk@m6CJ hk@mCJhk@mhk@m5CJaJhchk@m5CJaJhchk@mCJaJ h`hk@mh`hk@m5 hk@m5hk@mCJaJ$8:<`bznnn $$Ifa$gdw>ikd$$IfF    ##    t0    44 Faytw> $Ifgdw> $d8a$gdk@m$a$gdk@m4P~Pbdf ,}xpp}}$a$gdk@mgdk@m$a$gdk@m $ a$gdk@mgdk@mikd$$IfF    ##    t0    44 Faytw> ,./kl|~($8gdk@mgdk@m$a$gdk@mgdk@mgdk@mgdk@m$a$gdk@mklT$TXV˽얐~umbVbmbmbmhNhk@mCJH*aJhNhk@mCJaJhk@mCJaJhhghk@mCJhk@m56>*CJhk@mOJQJ hk@mCJhK2hk@m5>*CJhk@m56>*CJaJhihk@m56>*CJaJhk@m56>*CJH*aJ hk@mH*hgShk@m5CJaJhgShk@mtH hgShk@mhk@m hK2hk@mhgShk@m6V6^r"8:: < \ ^ b !@!p"r"""""""##ƻџ~wmdd[ht\Bhk@mCJhJZhk@mCJhkhk@m5CJ hk@m5CJhk@m5>*CJhk@m hi%hk@m hk@m5hi%hk@m5hdl'hk@m5>*CJaJhhk@m5>*CJaJhk@m5>*CJaJhk@m56CJaJ hk@mCJhk@mCJaJh{fhk@mCJaJh{fhk@mCJH*aJhk@mCJH*aJ#8:< B!p"r""#(6*6h7j779999P: $ a$gdk@m gdk@mdgdk@m $h^ha$gdk@mgdk@m dgdk@m$a$gdk@m###$6(6*6h7j779P:R:B;N;P;R;$=Z=\=^=6>n>p>r>j?l?n????6@N@@@AAA Aʾ{{pi h(hk@mh(hk@mCJaJh(hk@m5>*CJaJhk@m5>*CJaJhk@mCJaJhi%hk@m5 hi%hk@mhk@mhk@m5>*CJ hk@mCJhMhk@m5>*CJ hk@m>*CJ hk@m6>*h&ouhk@mCJUh&ouhk@mCJaJhChk@mCJht\Bhk@mCJ& b) podatek VAT. UWAGA: cena musi by zaokrglona do dwch miejsc po przecinku, czyli z dokBadno[ci do jednego grosza ( zgodnie z zasadami matematyki). III.NUMER RACHUNKU BANKOWEGO WYKONAWCY: Numer rachunku bankowego Wykonawcy, na ktry Zamawiajcy dokonywa bdzie ewentualnych pBatno[ci..................................................................................................................................................... IV. DANE OSOBY/OSB ODPOWIEDZIALNYCH ZA REALIZACJ PRZEDMIOTU EWENTUALNEJ UMOWY: imi i nazwisko / imiona lub nazwiska / - .................................................................................. stanowisko sBu|bowe /stanowiska sBu|bowe/- ............................................................................ dni pracy - ............................................................................................................................... godziny pracy - ........................................................................................................................ numer telefonu /numery telefonw/- ......................................................................................... adres poczty elektronicznej - & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & V. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZAMWIENIA DOTYCZCE DOSTAW PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VI. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ POD KTRY ZAMAWIAJCY BDZIE PRZESYAA ZGAOSZENIA REKLAMACJI DOTYCZCE PRZEDMIOTU UMOWY (w przypadku wyboru oferty Wykonawcy): adres poczty elektronicznej.......................................................................................................... VII. DANE DOTYCZCE PODWYKONAWCW: Wykonawca, ktrego reprezentuj: [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % nie zamierza powierzy wykonania zamwienia podwykonawcy/podwykonawcom % zamierza powierzy wykonanie podwykonawcy/podwykonawcom nastpujc/nastpujce cz[/cz[ci zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... (opisa) Firmy podwykonawcw (je|eli s znane): & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................................................................... VIII. INFORMACJE DOTYCZCE BEZPAATNYCH I OGLNODOSTPNYCH BAZ DANYCH: Informujemy, |e bezpBatna i oglnodostpna baza danych to : [zaznaczy jedno wBa[ciwe z listy poni|ej] % baza Krajowego Rejestru Sdowego dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://ems.ms.goc.pl/krs/" https://ems.ms.goc.pl/krs/; % baza Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej dostpna na stronie internetowej  HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/" https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/; % & & & & & & . / je|eli dotyczy wpisa nazw oraz adres internetowy innej bazy danych/ kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy*** ***- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 4/4 P:R:P;R;B<D<\=^=p>r>l?n????A A,B.BrCtCDDdgdk@m dhgdk@m$a$gdk@m$a$gdk@m $ a$gdk@m $ a$gdk@m A*B,B.B2B6BBB"ClCnCrCtC~DDDDDD EEbEdEfEhEjEEEۯۥ”|n^L"h~Mhk@m5>*CJOJQJaJh~Mhk@m5CJOJQJaJhk@mCJ0OJQJ^JaJ0 h3phk@mCJ0OJQJ^JaJ0 hk@m56hqahk@m56 h*CJaJ hk@m5hk@m h(hk@mh(hk@m5>*CJaJhk@m5>*CJaJhk@m5>*CJhMhk@m>*CJ hMhk@mDDDEdEfEEEFGGGGHHIIJhJKKLL $ a$gdk@mdhgdk@mdhgdk@mgdk@m dgdk@m$a$gdk@m $ a$gdk@mEEEEFFFFGGGGGGHHH@ITIIIIJhJjJlJJJJBKķԝԖԎԃuund]R]jh hk@mU h hk@mhDhk@m56 h9nhk@mh9nhk@m5>*CJaJhk@m5>*CJaJh*)hk@m6 h hk@mhkNhk@m6"h~Mhk@m5>*CJOJQJaJhk@m5CJOJQJaJh~Mhk@m5CJOJQJaJhk@mhk@mCJ0OJQJ^JaJ0 h3phk@mCJ0OJQJ^JaJ0hk@m5CJ\BKDKFKzK|KKKKKLPLRLLLLLLLLLLMMMMMMNNNNNNNOO(P2P֫ҠҐҊuul`l`l`lh.3hk@m6CJaJhk@m6CJaJh hk@m5CJ aJ hk@m5CJ aJ hk@mCJ h\ hk@mhNhk@m0JjAhk@mUjhk@mUhk@mCJ0OJQJ^JaJ0 h3phk@mCJ0OJQJ^JaJ0hk@m h hk@mh hk@m0Jjh hk@mUjHh hk@mU%LMMMMMMNNNN*P,P.P0P2P4P8P:P>P@PDPFPJP)$$d%d&d'dNOPQa$gdk@m$a$gdk@m2P4P6P:Pjhw>Uh-JPLPNPPPRPTPVPXPrPtPvPxPzP|P~PP$a$gdk@m,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fytw>$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 Fytw>DyK https://ems.ms.goc.pl/krs/yK Nhttps://ems.ms.goc.pl/krs/yX;H,]ą'cDyK !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yK Zhttps://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/yX;H,]ą'cD`D k@mNormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L k@m NagBwek 4$<@&5CJ\aJ<`< k@m NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listy8U`8 k@m HiperBcze >*B*phJP`J k@mTekst podstawowy 2 dx@B`@ k@mTekst podstawowyx<o"< k@mumowa$a$CJOJQJaJJ`2J k@m Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoAR k@m Znak Znak1$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH 8@R8 k@mNagBwek  p#4 @b4 k@mStopka  p#0)@q0 k@m Numer stronyBb0123LMT^_r/kl@AijrsW^O P : ; Q *+#$:;BCghkWX 6~Ddef!"$%'()*+,-.;<=>?@C000 0 000 0 00000000000000000000080000h000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ000000@0000000@00000000000ȑ00l0123LMT^_r/kl@AijrsW^O P : ; Q *+#$:;BCghkWX 6~DdefC@0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @ 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 :@0f@0W @0W @0W j@0W @0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0h@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0`@0` 00  "$'k# AEBK2PP*,-/b,8P:DLJPP)+.0~Pz*Z{BXX'! !"$%'(@CTb$lq)3 ' ^2D(_Rbk`w s DF!"$%'(@CTh!"$%'(8:@C!"$%'(@Ck@mw> -12C@Td  BPP PP @PP P"P6UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow5& zaTahoma"1*3'+3'= 1= 142qHX ?k@m2ZAACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 3 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@F#@@@d=՜.+,D՜.+,D hp|  PKM1 ' ZACZNIK NUMER 3 DO SIWZ Tytu0 8@ _PID_HLINKSA  !https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/w 'https://ems.ms.goc.pl/krs/w  !"#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abeRoot Entry FPKXtgData 21Table:0WordDocument.bSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q