ࡱ> XZW)`R4bjbj.H{{%$$$$$$$8&&&8'$<'8I.''((((((-------$A/h1-9$(((((-$$((.+++($($(-+(-++$$+(' #Vߠ&(++.0I.+A2*A2+A2$+(((+(((((--h+X(((I.((((888D|d 888|888$$$$$$ ZAACZNIK NUMER 6 DO SIWZ WYKAZ USAUG . / skBadany wraz z ofert/  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/19/22 LpPrzedmiot usBugi/usBug Warto[ usBugi/usBug (brutto  w zB ) Data wykonania Dane podmiotu, na rzecz ktrego usBuga/usBugi zostaBa/y wykonana/e s wykonywaneData rozpoczcia dd/mm/rrData zakoDczenia dd/mm/rr12345 Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: 268BPThR n r ~  $ ( * l n p ƻ䰫xnxg^ZZhh)(yhCJ hshhsh>*CJhsh>*CJhshCJhOJQJ\hOJQJaJ h6CJ hCJ h5hBhCJaJhJhCJaJhJhCJ\aJhCJ\aJh5CJaJhBh5CJaJ h(dhhPh5!468T $$Ifa$gdikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt $Ifgd4P4@ p r  {oooo $$Ifa$gdgd$a$gd ` gdgdikd$$IfF    ##    t0    44 Fayt   ( * H J L N P R r $$Ifa$gd " 4 C77777 $$Ifa$gdkdH$$IfTF4rT ,= ``` `  t044 Faf4ytT4 Z l n p $kd$$IfTF4ֈT @,=      t044 Faf4ytT $$Ifa$gdp t x | 7kd$$IfTF4rT ,=    t044 Faf4ytT $$Ifa$gd   0 @ B ` p r  $$Ifa$gd $$Ifa$gd  . 0 @ ^ ` p     H J T Z \ "BDTpv"24Dbdt0000$0R0T0Uh hCJ h6CJh56CJhwh56CJhwh6CJQ   $$Ifa$gd kd$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytT        Z \ "$DTVv $$Ifa$gd $$Ifa$gd $$Ifa$gdkd=$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytT "4DFdtv0 $$Ifa$gd $$Ifa$gdpoda:  Firma podmiotu ( nazwa) poda: Adres podmiotu (siedziba) poda: Miasto: poda: Kod pocztowy: poda: Nazwa ulicy: poda: Numer budynku: poda: Numer lokalu: poda:  kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy* *- forma elektroniczna (tj. opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym) lub posta elektroniczna (tj. opatrzona podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE 3/3 00 $$Ifa$gd00kd$$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytT000000 0"0$0d0f0000000011,1.1N1^1`111 $$Ifa$gd $$Ifa$gdT0^0d0f000000000011,1L1N1^1z111111x2z2222333444 4444444 4"4$4&4(4*4,4ĻĻԯТЖЖЖ!jhh0JCJUaJhjhUh-h6CJaJh.3h6CJaJh5CJ aJ h&_h5CJ aJ h hCJ h6CJhwh6CJh56CJhwh56CJ111 $$Ifa$gd11kd $$IfTF4ֈT @,=   t044 Faf4p2ytT1111z2222334444 4 4444444 4gd)$$d%d&d'dNOPQa$gd$a$gd 4"4$4&4(4*4D4F4H4J4L4N4P4R4$a$gd ,484:4<4>4B4D4F4H4J4L4P4R4ļh-hhhhCJaJh0JCJaJmHnHu!jhh0JCJUaJhh0JCJaJ ,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    5#/  / 4 Fyt$$If!vh5##v#:V F t0    5#/ /  4 FytB$$If!vh5555 5 #v#v#v#v #v :V F4 t0++++5555 5 / / / / /  4 Ff4ytTJ$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t0++++55555 / / / / / 4 Ff4ytT$$If!vh5555 5 #v#v#v#v #v :V F4 t05555 5 / 4 Ff4ytTk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytTk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytTk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytTk$$If!vh555555 #v#v#v#v#v :V F4 t055555 / / / / / 4 Ff4p2ytTD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyJP`J Tekst podstawowy 2 dx<o< umowa$a$CJOJQJaJFoF  Znak Znak8CJ_HaJmHsHtH8@"8 NagBwek  p#4 @24 Stopka  p#0)@A0  Numer strony$H*EFGH $%&'()9m{|}~ !089GOP`hiy "*+;CDEFGHIJKLMmn     -.PQZbcrz{8VWX    %0 0 @0@0@0@0 @0 00000000 00 0000 000000 000 0 0 0 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 00000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 0000 0 0 0 0 0000000000000000000 0 000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ0000 U000 0 DU@000ȑ00*EFGH $%&'()9m{|}~ !089GOP`hiyDE%02@0V 02020202@0V 0202020202020202020202020202020202020202020202@0V ȑ0 !<{.ȑ0  ȑ0  @0V02020202@0V 0202020202@0V 02020202020202020202020202020202020202020202020202020202@0V 0 2!@0V 0"2#@0V 0$2%@0V @0V 00  "$' T0,4R4# 4 p   000111 4R4  !"P4 '!  "%")y<Imo05GL`eivy~ "'+8;@Z_rw8:  "%H)m`"M   "%  "% -FG){|}~DEIJKLM     %@l GG4$pp pp0UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialA& Arial Narrow"1FӧGHӧG# # 42qHX ?2ZAACZNIK NUMER 6 DO SIWZMarietta BadzioMarietta BadzioOh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 6 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@G@ߠ@hߠ#՜.+,0 hp|  PKM ' ZACZNIK NUMER 6 DO SIWZ Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFHIJKLMNPQRSTUVYRoot Entry FmXߠ[Data %1Table-A2WordDocument.HSummaryInformation(GDocumentSummaryInformation8OCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q