ࡱ> \^[T+bjbj||<>ūgūg "dd8M\,S@&(E E E ???????$yB/ER?EE E E E E ?H @"""E ?"E ?""5^8UBYQ @6?#@0S@7\E!E0^8^8`E9E E "E E E E E ??!$E E E S@E E E E EE E E E E E E E E dc :WYKONAWCA & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nazwa albo imi i nazwisko, siedziba albo miejsce zamieszkania, je|eli jest miejscem wykonywania dziaBalno[ci wykonawcy lub nazwy albo imiona i nazwiska, siedziby albo miejsca zamieszkania, je|eli s miejscami wykonywania dziaBalno[ci wykonawcw) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia z postpowania wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2019 r. poz. 2019, z pzn. zm.) Uprawniony do reprezentowania wykonawcy & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na  PRZEBUDOW DROGI GMINNEJ W M. WIELONEK GM. OSTRORG . Oznaczenie sprawy: RG.271.9.2021, prowadzonym przez Gmin Ostrorg, o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wymienionych w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt 1 i pkt. 4 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych. Je|eli w stosunku do wykonawcy zachodz podstawy wykluczenia z postpowania spo[rd wskazanych przez zamawiajcego wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1, 4-10 Pzp, wykonawca wypeBnia ust. 2 niniejszego o[wiadczenia (poni|ej) Uprawniony do reprezentowania wykonawcy & & & & & & & & & & w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na  PRZEBUDOW DROGI GMINNEJ W M. WIELONEK GM. OSTRORG , Oznaczenie sprawy: RG.271.9.2021, prowadzonym przez Gmin Ostrorg, X ( D F H J b f ׺׀mmRRR5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq $hCHhf5B*CJ^JaJphhCHh62CJ^JaJhCHh6CJ]^JaJ8hCHh6B*CJ]^JaJfHph333q 8hCHhlW6B*CJ]^JaJfHph333q hCHhlWCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh5CJ^JaJ F H ^ h,.$ da$gdn)$ & F Vd8^`Va$gd $da$gdY Bdh]Bgd}w dh]gdlW dhgd  & N \ ^ h l  " : < > ɵsbQQQQQQ!hCHh,GB*CJ^JaJph!hCHhKB*CJ^JaJph!hCHh]NB*CJ^JaJph'hCHh\5B*CJ\^JaJph8hCHhI5B*CJ\^JaJfHphq 'hCHhI5B*CJ\^JaJph5hCHhI5B*CJ^JaJfHphq 5hCHhf5B*CJ^JaJfHphq > @ B D F H J L N P R T Z l t (*.FJPTVbdnrn]!h h,GB*CJ^JaJph!h h B*CJ^JaJph!h hlWB*CJ^JaJph!h hyB*CJ^JaJph!hCHh]NB*CJ^JaJphhlWB*CJ^JaJphh 5CJ\^JaJh=h 5CJ\^JaJ!hCHhyB*CJ^JaJph!hCHh,GB*CJ^JaJph$r "hl$,.06<JLVZdfɵp2h hlWB*CJ^JaJfHphq 2h hYB*CJ^JaJfHphq !h hYB*CJ^JaJph'h hY5B*CJ\^JaJph'h h,G5B*CJ\^JaJph!h hlWB*CJ^JaJph!h hL B*CJ^JaJph(fhLNPx*,.0JR^`bvz|~hڽڰh 5CJ\^JaJh=h 5CJ\^JaJhCHh]NCJ^JaJ8hCHhn)6B*CJ]^JaJfHphq 'hCHhn)6B*CJ]^JaJph!h h]NB*CJ^JaJph:hjln"""""&"""""""# #"#(#,#:#<#@#F#H#h#r#t#z#|##### $$D$󛛛/hCHh]N6CJ]^JaJfHq hCHh]N6CJ]^JaJ)hCHh]NCJ^JaJfHq hlW5CJ\^JaJhCHh]N5CJ\^JaJUh CJ^JaJhlWCJ^JaJhCHh]NCJ^JaJ3o[wiadczam, |e nie/zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania w zakresie podstaw wykluczenia wskazanych przez zamawiajcego wymienionych w art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia z postpowania spo[rd wskazanych przez zamawiajcego wymienionych w art. 109 ust. 1 Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e na podstawie art. 110 ust. 2 Pzp w celu wykazania swojej rzetelno[ci pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia wykonawca przedsiwziB nastpujce [rodki ( samooczyszczenie ): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     Zamawiajcy: GMINA OSTRORG Nazwa nadana zamwieniu: PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ W M. WIELONEK GM. OSTRORG Oznaczenie sprawy: RG. 271.9.2021 ZaB. nr 5 do SWZ  O[wiadczenie o braku podstaw wykluczenia wykonawcy z postpowania  Strona  PAGE 1 z  NUMPAGES 1 D$F$H$p$$$$$$$$$$$$$$%%%%%%%%%%&&&&:&<&>&\&^&d&&&&&&&&&&&&ǺyyyyhCHh]NCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHhCJ^JaJhCHh^|CJ^JaJhCHh]NCJ^JaJhCHhfCJ^JaJhCHh6CJ]^JaJhCHh]N6CJ]^JaJ/hCHh]N6CJ]^JaJfHq /.$>&&&&@'B' )))))uukik dgd#8 $dha$gdN $dha$gdJk$dh-DM a$gdJk$ d8^a$gd! $ d8^a$gdLT$ d8^a$gdf$ & F Vd8^`Va$gdLT &>'@'B''''(H((((((() ) )))))))))) )")$)&)\)^)x)))))))))2*4*>*@*B*~8hvhlW56CJOJPJQJ\]^JaJnH tH $h h 56CJ\]^JaJ$h h 56CJ\]^JaJhHjhHUhCHhc9CJ^JaJhCHhJkCJ^JaJhCHhJk5^JhCHhJk5CJ^JaJ.))) )$)&)^))@*B*** d$If!$7$8$^`a$gdlW$ p#da$gd dgd#8 B*R*T*V*\*b*d*f*h*j*x*************վ駐yyyyyyyyybbbbC=hvh C"56CJOJQJ\]^JaJfHq ,hvh=a56CJOJQJ\]^JaJ,hvhY56CJOJQJ\]^JaJ,hvhC56CJOJQJ\]^JaJ,hvhd<56CJOJQJ\]^JaJ,hvhw656CJOJQJ\]^JaJ&hHs56CJOJQJ\]^JaJ,hvh C"56CJOJQJ\]^JaJ*********++++++ +"+&+(+*+>+@+B+D+F+H+J+̺|||||dQChV#CJ^JaJnHtH%hV#CJOJQJ^JaJmHnHu.jhV#CJOJQJU^JaJmHnHu#jhV#CJOJQJU^JaJhV#CJOJQJ^JaJ"hV#CJOJQJ^JaJnH tH hV#CJaJnHtH"hV#CJOJQJ^JaJnH tH h C"CJOJQJ^JaJh;hYh C" h=ah C"$h=ah C"CJaJmHnH sHtH ********+F+{{oo $$Ifa$gdV#$a$gdV#$a$  p#^gd?jkd$$Ifl[## t0644 laytW F+H+J+L+N+P+R+T+{ $dha$gdN$a$$a$gdV#ekd$$Ifl#4 t0644 lalytV#J+L+N+P+R+T+hCHhc9CJ^JaJhHh;h C" h V'hV#CJOJQJ^JaJ:1h/R :pNBP. A!"#$% $$If!vh#v#:V l[ t065#/  / ytW$$Ifl!vh#v#:V l t0654/ / alytV#*x 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666i 6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH `` (lW NagBwek 5 <@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^^ ) Akapit z list,normalny tekst ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtH^/^ #80Tekst przypisu koDcowego Znak CJ^JaJX* !X #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*^Jf2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHZoAZ #80Tekst przypisu dolnego Znak CJ^JaJT& QT #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*^JV@bV Ei0NagBwekdp#CJaJmHsHtH6/q6 Ei0 NagBwek Znak^JR @R Ei0Stopkadp#CJaJmHsHtH2/2 Ei0 Stopka Znak^JR' R tR0OdwoBanie do komentarza CJ^JaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHN/N tR0Tekst komentarza Znak CJ^JaJBjB tR0Temat komentarza5\T/T tR0Temat komentarza Znak5CJ\^JaJXX  tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJTOT W0pkt!d<<^S`a$CJOJPJQJaJtHd^"d IW0Normalny (Web)"ddd[$\$CJOJPJQJaJtH$1$ fn-ref4W A4 w6` Pogrubienie5\tSt XTabela - Siatka7:V%0%6U a6 N0 HiperBcze >*ph q Na_lb^/^ lW0NagBwek 5 Znak(56CJOJPJQJ\]^JaJtH r/r E\ 'Akapit z list Znak,normalny tekst Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2> !!!$ > rfhD$&B**J+T+ .)*F+T+   $!T # @H 0(  0(  B S  ?jn>A~ 4 HCDmo  { ,O*7KY3 DEmn  $ & ) q t u w  x Er;Az|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl:icd wNy3\^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^J)^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.h2^`56B*CJOJQJ\]aJo(phhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`OJQJo(hH ^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH fSSxc:B,e Sz|yA E wNy:i E K4V//X / fT'-ؼHs[^rg rYG irZb?)GqGe7`jc hHbjc hHHjcfAdfAdfAdo-Fgrnyx,1|nWFaIfw f% G  L  ! s 7Mf)R$LVOJ8a;!cHsmapG =)`}wn >W;m& #;Ei:LW=xLU!g! C"U#,s$<&%5%7%BQ%X%,&p&T' V'{(B,HI,&-d.8N/|/t0B06z091x162v2?3d3 44#466o6{R7a78#8.9c9Sl:L!;Z);i;d;<4N<X<*'=Y-=W=Xt=>L?\N?Am BLCF8hFaG|GOH IYJKCL uLfWMON#O0OXPNP1P=PtRRIR!VR SSLT VAVgVlW^XY2G|8}X,SeDFD?j>s;w6RE\Y]yBIR,tfqU+jzt 2X>^|5E%wttbNSCHqsMw'`0():e77FM!,GNeyg'*UkwE' @@     "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qV]˕G]˕GTG['['!0~ ~ 3qHP  $P?2!xx$S Remigiusz StpieDgd20         Oh+'0p   , 8 DPX`hRemigiusz StpieNormalgd284Microsoft Office Word@j( @@(YQ@g @@(YQ[' ՜.+,0 hp|  ~   Tytu !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]Root Entry F0bBYQ_Data  1Table(EWordDocument<>SummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q