ࡱ> gjf;v=bjbj:Lhhdd+++++++++,A+l+F+++++,,,EEEEEEE$WJ M@"F]+,,,,,"F++++F...,^++++E.,E..RCTE+P X,@DrEF0FDMM&-MM<TEMM+TE.,,,"F"F-@,,,F,,,,MM,,,,,,,,,dc ): ZaBcznik nr 1 do zapytania ofertowego & & & & & & & & & & . (nazwa miejscowo[ci i data) FORMULARZ OFERTY Odpowiadajc na zaproszenie do zBo|enia oferty na wykonanie badaD lekarskich stra|akw ratownikw OSP Gminy Wrczyca Wielka na rok 2023. Nazwa wykonawcy: Adres firmy: Miejsce siedziby: NIP Nr KRS: Regon Nr rachunku bankowego Telefon/Fax/E-Mail : tel. Osoba do kontaktu : Oferuj wykonanie przedmiotu zamwienia za kwot: 1) Zakres oraz czstotliwo[ okresowych badaD lekarskich stra|aka ratownika ochotniczej stra|y po|arnej oraz badaD lekarskich kandydata na stra|aka ratownika ochotniczej stra|y po|arnej z zgodny z Rozporzdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 11.04.2022r. w sprawie przeprowadzania okresowych badaD lekarskich stra|aka ratownika ochotniczej stra|y po|arnej oraz badaD lekarskich kandydata na stra|aka ratownika ochotniczej stra|y po|arnej.Lp.Rodzaj badaniaZakres badaniaCzstotliwo[Cena brutto1.lekarskieBadanie lekarskie z wydaniem orzeczenia - ze szczegln ocen: 1) ukBadu kr|enia; 2) ukBadu oddechowego; 3) ukBadu nerwowego; 4) narzdu rwnowagi; 5) skry; 6) sBuchu (badanie akumetryczne); 7) narzdu wzroku  w badaniu ocena ostro[ci widzenia, ocena zdolno[ci rozpoznawania barw, widzenia przestrzennego, ocena pola widzenia (w zale|no[ci od wskazaD badanie za pomoc perymetru ) do 50. r.|. co 2 3 lata, powy|ej 50. r.|. co 1 2 lata  2. dodatkowe 1) elektrokardiografia; 2) zdjcie rentgenowskie klatki piersiowej; 3) spirometria; 4) morfologia krwi z rozmazem; 5) oznaczenie st|enia glukozy i kreatyniny we krwi; 6) badanieNP| N D |   $ & D F f n p z | ƹ|qiaiaiiaiaiahCJaJh)FCJaJh+Kh)FCJaJh+Kh.0JT5CJ\aJh+Kh)F0JT5CJ\aJh+Kh+K0JT5CJ\aJh+K0JT5CJ\aJh0JT5CJ\aJh)F0JT5CJ\aJh)Fh)F5@CJaJhC[@CJaJh)F@CJaJh)F@CJaJ P| N  mV$ Udh-DM a$gd+K$ & F Udh-DM a$gd$ Udh-DM a$$ Ud-DM ^a$$ U-DM a$$ U-DM a$ Ud-DM ^$ Ud-DM a$  & F p | .$ U$Ifa$gd)$ & F Udh-DM a$gdz$ & F Udh-DM a$gd,G$ & F Udh-DM a$  ,.R$B^vxҾ江}q}e}XXKKKKKKXh)h,GCJPJaJh)h,GCJPJaJh)h)CJ\aJh)hxCJ\aJh)h,GCJ\aJh)h,GCJaJh)hxCJaJ"hzh0JT5CJPJ\aJh,G0JT5CJ\aJ&hKn~h0JT5CJ\aJmH sH &hKn~h)F0JT5CJ\aJmH sH h)F0JT5CJ\aJh0JT5CJ\aJ$B^vyiyyi$ U$Ifa$gd)$ Udh$Ifa$gd)skd$$IfF:0$$ t0644 lap yt)vx~.$ Udh$Ifa$gd)kd$$IfFrH]0$3 t0644 lap2yt)x~<n*B$`bdfjln2r..j..."/B/D/F/H/J/L/R///྾ӯh)hxCJaJh)hxCJPJaJUhzhOCJaJhOCJPJaJh)hOCJPJaJhOCJaJh)hOCJaJh)hOCJPJaJ?~<n*B $$Ifgdz $$Ifgd)$ Udh$Ifa$gd)$`b$ Udh$Ifa$gd) $$Ifgd)bdf*$ Udh$Ifa$gd)kdr$$IfF4 rH]0$`3 t0644 lap2ytOfln2r.j..."/B/F/H/J/ $$Ifgd) $$Ifgdz$ Udh$Ifa$gd) oglne moczu; 7) aminotransferaza asparaginianowa; 8) aminotransferaza alaninowa; 9) gamma-glutamylotranspeptydaza; 10) st|enie bilirubiny; 11) lipidogram. 2) Badania dla kierowcw pojazdw uprzywilejowanych:1. zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2019 roku w sprawie badaD lekarskich osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowcw ( Dz. U. z 2020 r. poz. 2213),2. zgodnie z Rozporzdzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 roku w sprawie badaD psychologicznych osb ubiegajcych si o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowcw oraz osb wykonujcych prac na stanowisku kierowcy (Dz. U. z 2014 r. poz. 937z pzn. zm.). 12. O[wiadczam, |e posiadam wszelkie uprawnienia i kwalifikacje pozwalajce na nale|yte wykonanie umowy. 13. O[wiadczam, |e zapoznaBem si z opisem przedmiotu zamwienia oraz warunkami podanymi przez Zamawiajcego w Zapytaniu ofertowym i nie wnosz do nich |adnych zastrze|eD. 14. O[wiadczam, |e nie podlega wykluczeniu z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego 15. W przypadku udzielenie zamwienia, zobowizuj si do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiajcego oraz do wykonania zamwienia zgodnie z wymaganiami Zamawiajcego. 16. Termin i sposb pBatno[ci: przelewem 30 dni od daty otrzymania prawidBowo wystawionej faktury. 17. Termin realizacji zamwienia: do 31.12.2023 r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. podpis i piecz wykonawcy lub osoby upowa|nionej J/L//*$ Udh$Ifa$gd)kde$$IfF4 rH]0$ 3 t0644 lap2ytz////0z1|1~11123333334l4n4555555556混󯯦yl`l`Uhv8hv8CJaJhv8hv8CJ\aJhv8CJ\aJmHsHhv8hv80JT5CJ\aJhv8h)F0JT5CJ\aJh)F0JT5CJ\aJh)FCJ\aJh)FCJaJ!h)hx0JVB*CJaJph!h)hxB*CJPJaJphh)hxB*PJphh)hxCJPJaJh)hxCJPJaJ//|1~1~k$ Udh$Ifa$gd)$ U$Ifa$gd)qkdX$$IfF0$$ t0644 lap yt)~1133vfS$ Udh$Ifa$gd)$ U$Ifa$gd)kd$$IfF00$ t0644 lapyt)333n457vbbN8`$ dh*$^a$gdv8m$$ pdh-DM a$$ 2dh-DM a$kd~$$IfF00$ t0644 lapyt)667777799999999999:6:>:@::V;X;;h<t=v=ʻʳ櫳梢h)Fh)F0JT5\hxCJaJh)FCJaJhv80JT5CJPJ\aJh)F0JT5CJPJ\aJhv80JT5CJ\aJh)F0JT5CJ\aJhv8hv80JeCJaJ799>:@::X;h<v= pbd-DM  pbdh-DM $ Edh-DM a$$ p-DM a$ $dh7$a$ $ dha$80p1X:px. A!Q"Q#7$8% $$If!vh#v$:V F: t065$p yt)$$If!vh#v#v#v#v3#v:V F t06555535p2yt)$$If!vh#v#v#v#v3#v:V F4 t06+555535p2ytO$$If!vh#v#v#v#v3#v:V F4 t06+555535p2ytz$$If!vh#v$:V F t065$p yt)$$If!vh#v#v:V F t0655pyt)$$If!vh#v#v:V F t0655pyt)fx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHF`F Normalny *$1$7$_HmHsHtHnn  NagBwek 13@& & F & F^]`-DM $ CJ@aJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8:/: WW8Num2z0CJPJaJo(F/F WW8Num3z05CJOJPJQJ^JaJ./. WW8Num4z056o6 WW8Num5z0 OJQJ^JF/F WW8Num6z05B*OJPJQJ^Jph6/6 WW8Num7z0 OJQJ^J*/* WW8Num8z0*/* WW8Num8z1*/* WW8Num8z2*/* WW8Num8z3*/!* WW8Num8z4*/1* WW8Num8z5*/A* WW8Num8z6*/Q* WW8Num8z7*/a* WW8Num8z88/q8 WW8Num9z05CJ\aJ*/* WW8Num9z1*/* WW8Num9z2*/* WW8Num9z3*/* WW8Num9z4*/* WW8Num9z5*/* WW8Num9z6*/* WW8Num9z7*/* WW8Num9z8*/* WW8Num2z1*/* WW8Num2z2*/!* WW8Num2z3*/1* WW8Num2z4*/A* WW8Num2z5*/Q* WW8Num2z6*/a* WW8Num2z7*/q* WW8Num2z8:/: WW8Num3z1CJOJQJ^J:/: WW8Num3z2CJOJ QJ ^J */* WW8Num3z3*/* WW8Num3z4*/* WW8Num3z5*/* WW8Num3z6*/* WW8Num3z7*/* WW8Num3z8*/* WW8Num4z1*/* WW8Num4z2*/!* WW8Num4z3*/1* WW8Num4z4*/A* WW8Num4z5*/Q* WW8Num4z6*/a* WW8Num4z7*/q* WW8Num4z8L/L Domy[lna czcionka akapitu20/0 WW8Num10z050/0 WW8Num10z258/8 WW8Num10z3 OJ QJ ^J 8/8 WW8Num10z4 OJQJ^J2/2 WW8Num12z0560/0 WW8Num12z258/8 WW8Num15z0 OJQJ^J8/8 WW8Num17z0 OJQJ^J8/8 WW8Num18z0 OJQJ^JL/!L Domy[lna czcionka akapitu1/1 Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,CW_Lista Znak,Podsis rysunku Znak,Akapit z list numerowan ZnakmHsH4W`A4  Pogrubienie5\6/Q6 Znaki numeracjiRoaR Tekst tre[ci (2)_>*CJOJQJ^JaJR/qR Symbole wypunktowaniaOJPJQJ^JHU H HiperBcze>*B* _HmHphsHtHRR NagBwek2 Yx$OJQJCJPJ ^JaJRBR Tekst podstawowyZdh$a$1$7$CJ*/* Lista[^J HH Podpis2 \xx $CJ6^JaJ]00 Indeks] $^J RR NagBwek1 ^x$OJQJCJPJ ^J aJHH Podpis1 _xx $CJ6^J aJ]@  Akapit z list,L1,Numerowanie,List Paragraph,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,CW_Lista,Podsis rysunku,Akapit z list numerowan,normalny tekst,PreambuBa`1$7$^]` mHsHsHpp Tekst tre[ci (2)10ad7$^]`\h-DM PJ@"@ Zawarto[ tabelib $J!2J NagBwek tabeli c$a$ $5\tCt ,GTabela - Siatka7:Vd0d2oQ2 v8 markedcontentPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !L x/6v=  $ v~bfJ//~137v= !"#%8@0(  B S $3_v  H3[   { v'L^bVz`gfPSt,xi<P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`^`CJPJaJo(.^`OJQJCJ5PJ^JaJ.^`5. ^`OJQJ^J- 88^8`OJQJ^J- ^`OJQJ^J- ^`OJQJ^J- pp^p`OJQJ^J-   ^ `OJQJ^J- @ @ ^@ `OJQJ^J-   ^ `OJQJ^J- ^`OJQJ^J- ^`OJQJ^J- 88^8`OJQJ^J- ^`OJQJ^J- ^`OJQJ^J- pp^p`OJQJ^J-   ^ `OJQJ^J- @ @ ^@ `OJQJ^J-   ^ `OJQJ^J- ^`OJQJ^J-0^`0CJ5aJ\)88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJPJQJ^J)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. { gf'LbVt,x WW8Num2WW8Num3WW8Num4WW8Num5WW8Num7WW8Num9 :g4PʯC[6LxOs/#e3']vA,GzwH/uI@P_sTaYwZzKn~)F.+Khw)v8_$=t~rZ@  X .UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriI Arial Unicode MSeAndale Sans UITimes New Roman=OpenSymbol5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsG. P<*Microsoft YaHei5MangalC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"AhX'- pZu?| ?| 0KQP wZ! xxeX0L  mKornelia<         Oh+'0h   $ 0 <HPX` mNormal Kornelia6Microsoft Office Word@4@ IT@P)@X?|  ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehilRoot Entry FPzXkData '1Table/MWordDocument :LSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^MsoDataStoreP XP XVM5JKDRU==2P XP XItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q