ࡱ> ]`\?<6bjbj 8Bhhhh$ 8D!$->EEEEE4"V b|=~=~=~=~=~=~=$@BX=Ej44jj=EE=jEE|=j|=2<:E /8h==0->8^'C8'C4<:<:8'Ct:jjjjjjj==jjj->jjjj'Cjjjjjjjjj c W: Zamawiajcy: Gmina Krzeszw Rynek 2 37 - 418 Krzeszw Nazwa i adres podmiotu trzeciego udostpniajcego zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU TRZECIEGO UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako:  ustawa Pzp ) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Budowa cigu pieszo  rowerowego w pasie drogi wojewdzkiej nr 863 Kopki  Krzeszw  Tarnogrd  Cieszanw wraz z przebudow infrastruktury towarzyszcej w systemie zaprojektuj i wybuduj , prowadzonego przez Gmin Krzeszw, o[wiadczam, co nastpuje: DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dziennik Ustaw z 2022r. poz. 835), zwanej poni|ej ustaw z postpowania wyklucza si: Wykonawc wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2022r., poz. 593 z pzn. zm.) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/20&:>JLVXZ\`bfvxz( Z ̺x̺gUC#h)h< 6CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ h-hqCJOJQJ^JaJhd}5CJOJQJ^JaJh aCJOJQJ^JaJh2 ht hE-hE- h2h2 h2hE-h aCJaJ#h-h?5CJOJQJ^JaJ#h-h6y5CJOJQJ^JaJ#h-hq5CJOJQJ^JaJh0;5CJOJQJ^JaJxz( $   $d]a$gd.$d]a$gdd}gd? A]Agd6yA]Agd6y Bd]BgdB dgdB $a$gdE-$a$gdE-$~d^~`a$gd a " $ 4   ɸrdYNA/#h.hd}5CJOJQJ^JaJhhjhd}OJQJ^Jh5OJQJ^Jhd}5OJQJ^Jhhjhd}5OJQJ^J h-hy@CJOJQJ^JaJ#h)h Z6CJOJQJ^JaJ#h)h6y6CJOJQJ^JaJ h-h?CJOJQJ^JaJ h-h6yCJOJQJ^JaJ#ha-&hq>*CJOJQJ^JaJ#ha-&h6y>*CJOJQJ^JaJ#h)hq6CJOJQJ^JaJ     * T B Ͼzi[NNNNNNN=!h5OJPJQJ^JnHtHh5A)5OJPJQJ^JhV(h25OJQJ^J h.hh!CJOJQJ^JaJ h.hrCJOJQJ^JaJ h.h6yCJOJQJ^JaJ h.hCJOJQJ^JaJ h.h~CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJhTHLCJOJQJ^JaJ#h.hd}5CJOJQJ^JaJ h.hd}CJOJQJ^JaJ   z ' ,}$ & F Snd1$9DH$]a$gd$ & F Sd1$9DH$]a$gd$ & Fda$gd $da$gd. & F dhxgd.dgd.$a$gd2 $a$gdTHL   >NR\fhjо|k|k|ZL;+h h.5>*OJQJ^J h.h.CJOJQJ^JaJh@: CJOJQJ^JaJ h.hCJOJQJ^JaJ h.h ZCJOJQJ^JaJ h.hVCJOJQJ^JaJ#h.hV6CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJ h.h aCJOJQJ^JaJ#h.h&5CJOJQJ^JaJ#h.hr)5CJOJQJ^JaJh2h!J5OJQJ^JhV(h25OJQJ\^J rtx|~246@`bdnvxzx* x*x*x&&&'(()*+, ,,,,---T/`/ҿ#hh.6CJOJQJ^JaJ hh.CJOJQJ^JaJU$hhCJOJPJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh.OJQJ^JD14 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy, Wykonawc, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994r. o rachunkowo[ci (tekst jednolity: Dziennik Ustaw z 2021r., poz. 217 z pzn. zm.), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5, art. 109 ust. 1 pkt 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w specyfikacji warunkw zamwienia w zakresie, w jakim Wykonawca powoBuje si na te zasoby. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. Podpis podmiotu trzeciego udostepniajcego zasoby O[wiadczenie podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym     ZaBcznik nr 3 do SWZ `///0 0^0b0v0x000T11122 2"2$2&2˷xfWE#hn hv6CJOJQJ^JaJh@O6CJOJQJ^JaJ#hH~Mhay6CJOJQJ^JaJhH~M6CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ h-h.CJOJQJ^JaJ&hWh.5>*CJOJQJ^JaJ&h h.5>*CJOJQJ^JaJh.6B*OJQJ^Jph hh.CJOJQJ^JaJ ,v0x00 2"2$2&2~2H4J4L4N44vv $dha$gd+N $da$gd.$ & F dha$gd.$ dh^ `a$gd^$ dh^ `a$gdH~M $da$gd. & F dhxgd. $dha$gd.$ & Fda$gd. &2|2~2$3&333F4H4J4L4N4b4~4444445˽˯q_Mqqq< h.h.CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ#hn h+N6CJOJQJ^JaJ h>h+NCJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h2CJOJQJ^JaJh2CJOJQJ^JaJh=?CJOJQJ^JaJh+NCJOJQJ^JaJ h-h=?CJOJQJ^JaJ h.h.CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ44455555555666 66686:6<6 $a$gd0; dgd#8 $dha$gdo $da$gd. $dha$gd. $dha$gd+N5555555555566666 6$6(6466686:6<6hC*#h0;h0;5CJOJQJ^JaJh0;5CJOJQJ^JaJ#hh0;5CJOJQJ^JaJhB,jhB,U h-hOHCJOJQJ^JaJ&h.h.56CJOJQJ^JaJ#h.h.5CJOJQJ^JaJ61h:p\BP. A!"#S$% #x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH vv "E- NagBwek 1"$ Fd*$1$7$@&a$&5@CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy R@R ! Akapit z list,CW_Lista ^m$^+^ #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Z2Z #80Tekst przypisu dolnego dCJaJV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*BbB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> > Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ tR0Tekst komentarzadCJaJJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJPP tR0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZ/Z .!Akapit z list Znak,CW_Lista Znak\/!\ E-NagBwek 1 Znak&5@CJOJPJQJ\^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] (B #####& `/&25<6   ,4<6 L# @0(  B S  ? _Hlk112354562F8;SWe i / 2   %&+,-.013;E'u %&+,-.013;E'u  x Er;A>yz|yA1c:Bf?fSS  Sl>`D<,ejlHly^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `CJaJ.^`CJo()L^`L.^`.^`.PL^P`L. fSSxc:B,e Sz|yA EHl>`>y >y >y H  ) !) ")x #() $()( %() &. '. (.   . !. ". #) $()X %() &() '()8 (()  .` !.. "... #.... $ .....0 % ......h & ....... ' ........X ( ......... fTԢ{YCz.~$)\2=< 0 % T   o s 7MB, p5Ei~@: h!4#BQ%l%a-&& )U))5A)C*~+{,HI,.d.4191 23sp3 555B6#8p ;L!;8r;d;<'d=L?LC FQFaG}nGn/HOH!JTHLH~M#O@OtRMRAVZW\9\j^e`CcGi:jRje9len4o2=oq Vr2et%uluIvKgv@x6yay{a[}d}i/~O Z ?).lWH. WmN;N&E-@5%&l7CPI\AJVw~_fr--Lv.GoMR_y@^B< *}. a?}x0;=?M ,1F+,Snj>"r)BNv DV1<|tB+e9^=Xe+NS@  @  &UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialA.,[ PUbuntu Light7..{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qRgñGGG>w >w S0 Oq@P  $P?2!xx:& Remigiusz StpieDTomasz4         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalTomasz8Microsoft Office Word@@R @~@/>w  ՜.+,0 hp|    Tytu  !#$%&'()+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKMNOPQRSUVWXYZ[^_bRoot Entry F /aData "1Table*[CWordDocument 8BSummaryInformation(LDocumentSummaryInformation8TMsoDataStore Z / /ZXPUSEW0==2 Z / /Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q