ࡱ> VYU=bjbj=FyyEX X 8 <E,A;qq(ttt`:b:b:b:b:b:b:$#=?:uttttt::t`:t`:2D5z<824&L:;0A;B4Fk@2Bk@L5k@5ttttttt::tNtttA;ttttk@tttttttttX + :Zamawiajcy Powiatowy Zarzd Drg ul. Aunawska 9 86-200 CheBmno OZWIADCZENIE WYKONAWCY* W ZAKRESIE BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA zgodnie z art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych, dalej Pzp (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego (nr postpowania: PZD.3221.2.2023.K{) pn.: Dostawa soli drogowej do zimowego utrzymania drg powiatowych na terenie powiatu cheBmiDskiego w sezonie zimowym 2023/2024, prowadzonego przez Powiatowy Zarzd Drg w CheBmnie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres Wykonawcy, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam/y, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem/podjli[my nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam/y, |e nie zachodz w stosunku do mnie/nas przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835)**. O[wiadczam/y, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Wskazuj/emy nastpujce dokumenty, ktre Zamawiajcy mo|e uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych oraz dane umo|liwiajce dostp do tych dokumentw (je|eli dotyczy): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & .. (nale|y wskaza dokument, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & .. (nale|y wskaza dokument$BDNbػr]I&h^tha5CJKH\aJnHtH)hKJxhAlM5>*CJH*KHaJnHtH h6 *5>*CJKHaJnHtH&haha5>*CJKHaJnHtH&h^tha5>*CJKHaJnHtHh VCJaJh6 *CJaJhaCJaJhQh75CJaJh*a5CJaJhQha5CJaJhQha5>*CJ\aJh`5>*CJ\aJFd( @ B | & $d7$8$H$a$gd? d7$8$H$gd? $da$gd? $dha$gdN$d*$1$5$7$a$gda$$ d*$5$7$@&a$gda 7$8$H$^gda& ( Z \     $ & < @ b ǶzzldYOHO<h4\hN5CJaJ h6U 5CJh4\hN5CJhahNCJaJhNCJaJh^tCJKHaJnHtHhM-CJKHaJnHtHh)CJKHaJnHtHhCJKHaJnHtH#haha5CJPJaJnH tH  hahaCJKHaJnHtH h^t5CJKH\aJnHtH&h^tha5CJKH\aJnHtH&h^th^t5CJKH\aJnHtH     D F L    * , 8 D x z | & X l PRظ~wowd\dhCJaJh Vh VCJaJhaCJaJ ha6] h9j6]haha6]hahaCJaJh)5CJ\aJhN5CJ\aJhNCJaJhahNCJaJh4\hNCJaJh4\hN5CJhKJx5CJaJhc/5CJaJh4\hN5CJaJh)5CJaJ$ R$fr$ & FWdh^`Wa$gd74$ & F d^`a$gd?$ & F d^`a$gd?$d7$8$H$^a$gd?$ & F d7$8$H$^`a$gd?$d7$8$H$a$gd? d7$8$H$gd? RXp~:@LN $8<ᰨ}od}YQYhOCJaJhahaCJaJhKJxCJH*]aJh;4hKJxCJH*]aJh|,>hKJxCJ]aJh|,>hKJx6CJ]aJ h|,>hKJxCJPJaJnHtHhKJxCJaJh|,>hKJxCJaJhCJ\aJhhCJ\aJ h6\h Vh V6\h Vh VCJ\aJh Vh VCJaJhCJaJ"4D,@df*:JN`h,,,,,,,,ڼڼ噑{hahKJxCJaJhahc/CJaJhc/CJaJh"H\CJaJU h01hc/ hrG6 hKJx6h01hKJx6 h01hKJx h=Y/hKJxh(?CJaJhrGCJaJh01hKJxCJaJhKJxCJaJhahaCJaJhJ-CJaJ,N,,,,,,,---../ d`gd"H\ $da$gd? d7$8$H$gd? $da$gd?$ & FWdh^`Wa$gd74$r^`ra$gd"H\$dh^a$gd74, adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji) & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. (miejscowo[) ................................................................................................... podpis/y osoby/osb upowa|nionej/ych do reprezentacji Wykonawcy (kwalifikowany podpis elektroniczny lub podpis zaufany lub podpis osobisty) *W przypadku wsplnego ubiegania si wykonawcw o zamwienia niniejsze o[wiadczenie skBada ka|dy z Wykonawcw ** Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw , z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy.     ZaBcznik nr 1 do SWZ Strona PAGE2 z NUMPAGES2 ,,,---"-8-D----...,/./0/:/@4 TytuB$a$5CJ$@B@@ Tekst podstawowyCJ8@8 NagBwek  p#4 @"4 0Stopka  p#./1. $B0 Stopka Znak@B Q ,Akapit z list,Akapit z list BS,Numerowanied*$^ CJOJPJQJaJmHsHtHoQ Q OAkapit z list Znak,Akapit z list BS Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak CJOJPJQJaJmHsHtHS@b Q0Tekst podstawowy wcity 3dx*$^ CJOJPJQJaJmHsHtHtoqt Q0Tekst podstawowy wcity 3 Znak CJOJPJQJaJmHsHtHF@F  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoL Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJR^@R KJx0Normalny (Web) dCJPJaJtH P&`P KJx0OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl F $$DDDG ,n==! ./== "+026?AG!8@0(  B S  ?dg/2  B E  "#2E]!!}~>>g(!""'1!!x|}~"<>>_@ v4 @ 4RO&F!&PKp/0ޚC[z7@ H-?>@ 3,a?PTdA@ YD $CjM.?V@ Z@e»jk@ w@ /^`/o(-/^`/o(-h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.V^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHV^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH/^`/o(-/^`/o(-h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH./^`/o(-h88^8`OJQJo(hH-h &z&^&`zo(hH)h  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJ^Jo(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH./^`/o(-h hh^h`5hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH./^`/o(-/^`/o(-v4 TdAH-?>k.?Vw_[z7YDCjM3,a?Kp/F!&jZ@e4V~X+*I}5xn%^;?iD5&p  6U m ne 8 4S C{@.O-waE~pv$?x$s!a.zeJ{9j y %!"4$n $)$ %A&y_&4'D' )6 *OM+?,5-N - /k$1'1]51=h1 2(2L2x4g5h67/27zI7XM7q38\ 9C39`>?(?Us?)@9.B=B C8ER?KyDKJwL 2Mk;MAlM}MMQ{QYR+S-T VhX 0Y)EY3xY>%\"H\ _a`}`R%a\ba~#brbu{b^RcHdUd'f"gphi i'id+i`kmm qqvgr7?s*wx>xKJxzypuyh{i{-|;|f|v||$BR[d>{"?; qcQ]h9S-&XagzNQai!*WhyiM-*aTWaO0bk c/I0Oag88j!QuRZEr#%tgJDC'QV`^t4v| hS=e}19tg74IZ*?2{G7v+z7N]LNdk+n\(8JYAxO 4rGKO 4\G&}Nf)^kdPIH C@]/d.YHp7?KD;J-@i B~_/LAPQ2az(8Hsp(dss>6Jtu<X@p  ,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q+&i˺gi˺g? " "!24 3qHP?K2!xx  O[wiadczenia Powiatowy Zarzd Drg w CheBmnie KZukowskiL           Oh+'0 $ D P \ ht|Owiadczenia $Powiatowy Zarzd Drg w ChemnieNormal KZukowski319Microsoft Office Word@'d@n) 8@$@n) 8՜.+,0 hp  Chemno"  Owiadczenia Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F=8Z1Table$@WordDocument =FSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStorez<8z<83YSIP3EUCNKA==2z<8z<8Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q