ࡱ> KMJU'bjbj֣֣w4ɄiɄi"o!'!'!'!'!'$E'E'E'P'L'$E'7((:?(?(?() :) F)7777777$w:-=\@7-!'N)))N)N)@7!'!'?(?(m7,,,N)v!'?(!'?(7,N)7,,63*5?(>m-)^477074d="* =8*5*58=!'b5N)N),N)N)N)N)N)@7@7.+rN)N)N)7N)N)N)N)=N)N)N)N)N)N)N)N)N)c %:ZaBcznik nr 4 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & . (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) OZWIADCZENIE o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym, ktrego przedmiotem jest:  Udzielanie [wiadczeD opieki zdrowotnej - UsBugi transportu medycznego karetk typu  S z zespoBem specjalistycznym dla pacjentw  Dolno[lskiego Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o.o. zgodnie z art. 125 ustawy z 11 wrze[nia 2019 r. roku - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) niniejszym: SkBadam list podmiotw, razem z ktrymi nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej - w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 roku O ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2021 r. poz. 275 ze zm.), - wraz z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wobec powy|szego w zaBczeniu do o[wiadczenia przedkBadam .0FhB D F Ϸ|kkkXG4$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ$h Uh10JDCJOJQJ^JaJ h Uh1CJOJQJ^JaJ$h Uh10JFCJOJQJ^JaJh50JFCJOJQJ^JaJ/h UhD5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh* 5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh;5B*CJOJQJ\^JaJph/h Uh15B*CJOJQJ\^JaJph .0FhB D F ` V X l n Yd^`gd&I $]a$gd$a$gd&I 1$]gd&I $1$]a$gd&I0 `$d1$]gd&I 0pd1$]pgd&I1$gd&IS$a$gd5F ^ ` V X  4 h j l n p Ǵ{hUB2h6h5OJQJ^JaJ$h Uhz0JECJOJQJ^JaJ$h Uh0JECJOJQJ^JaJ$h UhGk0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JECJOJQJ^JaJ$h Uh&80JECJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JECJOJQJ^JaJ$h Uh 0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JFCJOJQJ^JaJ$h Uh 0JFCJOJQJ^JaJp    F H ̹mdYPJPJP?hhpCJ^J h%^Jhh^JhhCJ^Jh Uhf:^J$h Uhf:0JECJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhp*0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JFCJOJQJ^JaJ$h Uhn+0JECJOJQJ^JaJ$h Uhz0JECJOJQJ^JaJh6h5CJOJQJ^Jh6h5CJOJQJ^J `bdv.0dfůtaQtQt@/@ h Uh"BCJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJhtX0JECJOJQJ^JaJ$h Uhm~0JECJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JECJOJQJ^JaJ'h Uh 0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uhjv0JF5CJOJQJ^JaJ*h Uhjv0JF5>*CJOJQJ^JaJ*h Uh U0JF5>*CJOJQJ^JaJ$h Uhz0JFCJOJQJ^JaJh Uhf:^Jh Uh ^J .0f!!!"" d1$^gd U0 d1$gd U d1$gd&I d1$gd&I  & F d1$gd&I rd1$^rgd&I & F 1$]^`gdz $V^Va$gd&IYd^`gd&I fH p!!!!!!!!!"""&"("<">""""ͼͼާscscsP$h Uhjv0JFCJOJQJ^JaJh Uh U0JN6OJQJ^Jh Uhjv0JN6OJQJ^J h Uh UCJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JECJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JDCJOJQJ^JaJU h Uh CJOJQJ^JaJ h Uh%CJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ h Uh"BCJOJQJ^JaJdowody wskazujce, |e istniejce midzy wykonawcami nale|cymi do tej samej grupy kapitaBowej, powizania nie prowadz do zachwiania uczciwej konkurencji w postepowaniu o udzielenie zamwienia, tj.: & & & & & & & & & & & & & * (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw informuj, |e Wykonawca nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w ustawie z 11 wrze[nia 2019 r. - Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) z wykonawcami, ktrzy zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. (miejscowo[), dnia r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & . podpis(y) osoby/osb upowa|nionych do reprezentacji Wykonawcy/Wykonawcw * niepotrzebne skre[li W przypadku skBadania oferty wsplnej niniejsze o[wiadczenie musi zosta zBo|one przez ka|dego z. czBonkw konsorcjum/wsplnikw spBki cywilnej osobno.     60/TRNS-S/DCZP/2023/P Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE2 z 13 Strona PAGE3 z 13 """$$$$%%%%&&&'''' 'gd5 8d1$gd&I d1$^gd&I0 d1$gd U d1$gd&I & F 1$]^`gd U 1$]gd&I ,d1$^gd&I""""<#######$$T$$$$$$$ôo^K8$h Uh"B0JECJOJQJ^JaJ$h Uh"B0JDCJOJQJ^JaJ h UhjvCJOJQJ^JaJ'h Uh"B0JF5CJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh%CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^J'h Uhf:0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uhjv0JF5CJOJQJ^JaJ'h Uh 0JF5CJOJQJ^JaJ$$$$$%H%%%%%&&&&&&&&''ѮueRA955hwjhwU h Uhd"CJOJQJ^JaJ$h Uh50JGCJOJQJ^JaJhB90JGCJOJQJ^JaJ$h UhB90JGCJOJQJ^JaJ$h;hSS10JGCJOJQJ^JaJ$h Uhjv0JGCJOJQJ^JaJ$h Uhf:0JGCJOJQJ^JaJh Uh;0JN6OJQJ^Jh Uh"B0JN6OJQJ^J h Uh"BCJOJQJ^JaJh UCJOJQJ^JaJ'''' ' ''''''''&'*'<'>'B'D'F'H'V'X'`'b'd'f'h'l'r't'v'x'z'|'~''''''''ͺwlhSS10JPmHnHuh'0JPmHnHu h"B0JPjh"B0JPU h"B0JQ hp*h"BhM%CJOJQJ^JhM%5CJOJQJ^JaJ%h5CJOJQJ^JaJmHsHh5CJOJQJ^JaJ%h%5CJOJQJ^JaJmHsHh"BhwjhwU* ''''''F'H'r't'v'x'z'|'~''''''''gd5 $1$]a$Tgdp*1$''''''''''''''''' h Uhd"CJOJQJ^JaJhwhB90JPmHnHujh"B0JPUh"B h"B0JQ h"B0JP50P. A!"#o$% Dp> 00P:pB9. A!"#o$% <Dp\x666666666vvvvvvvvv666666>66666666666666666666666666666266666666666666666626hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666QJ_HmHnHsHtHT`T Normalny1$7$8$H$CJQJ_HaJmHsHtHJA J 0Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy .. 0Style1$a$(( 0Style24O4 0Style3$da$("( 0Style4(2( 0Style5(B( 0Style6(R( 0Style7.Ob. 0Style8$a$(r( 0Style9*O* 0Style106O6 0Style11$dJa$00 0Style12d#88 0Style13d`** 0Style14** 0Style15** 0Style1688 0Style17Ud`U** 0Style18 66 0Style19!$d%a$6"6 0Style20"$d(a$828 0Style21# dU` *B* 0Style22$*R* 0Style23%*b* 0Style24&0r0 0Style25'$a$66 0Style26($da$** 0Style27)** 0Style28*** 0Style29+>O> 0Style30,$d`a$** 0Style31-** 0Style32.00 0Style33/$a$6O6 0Style340$d;a$66 0Style351$da$6"6 0Style362$da$626 0Style373$da$6B6 0Style384$d#a$>R> 0Style395$d`a$6b6 0Style406$da$8r8 0Style417d`6O6 0Style428$d#a$66 0Style439$d#a$88 0Style44:d`66 0Style45;$da$P/P 0 Font Style47 56CJOJQJ\]^JaJJ/J 0 Font Style485CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style495CJOJQJ\^JaJJ/J 0 Font Style505CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style51CJOJQJ^JaJD/D 0 Font Style52CJ OJQJ^JaJ J/!J 0 Font Style535CJOJQJ\^JaJJ/1J 0 Font Style546CJOJQJ]^JaJJoAJ 0 Font Style556CJOJQJ]^JaJDoQD 0 Font Style56CJOJQJ^JaJJoaJ 0 Font Style575CJOJQJ\^JaJPoqP 0 Font Style58 56CJOJQJ\]^JaJD/D 0 Font Style59CJOJQJ^JaJP/P 0 Font Style60 56CJOJPJ\]^JaJD/D 0 Font Style61CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style625CJOJQJ\^JaJD/D 0 Font Style63CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style645CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style65CJOJQJ^JaJJ/J 0 Font Style666CJOJQJ]^JaJJoJ 0 Font Style675CJOJQJ\^JaJDoD 0 Font Style68CJOJQJ^JaJ8U !8 0 HiperBcze >*B* phbo2b jvDefault S7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHD@BD U{|0NagBwek T p# mHsHtH>/Q> T{|0 NagBwek Znak CJQJaJ@ b@ W{|0Stopka V p# mHsHtH:/q: V{|0 Stopka Znak CJQJaJ4W 4 *y"` Pogrubienie5\tot f:Standard"Y$*$8$9D^`a$(CJKHOJPJ^J_HaJmHsHtH NN [m~0 Tekst dymkaZCJOJQJaJmHsHtHL/L Zm~0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !04074 &<>>>@BXnnnqF p f"$'''  " '' -24INP_dfq!!!8@0(  B S  ? _Hlk74045064s~"$%'(*+-.!"0279#j"!"$%'(*+-.0279FHOW\dksxzs} !""%%..0FOW^^ks NlPqn8 ?%*,0UH B^^v#(@ot9|fi|:cBcuWzb,pX^L^hȠ\*@ OJQJo(.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@ OJQJo(.@c OJQJo(.^`o(. ^`hH. zL^z`LhH. J ^J `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. ZL^Z`LhH.@hOJQJ^Jo(. @ OJQJo(.@m OJQJo(.@h OJQJo()@m OJQJo(. H pX^^huW,i|:t9^v# ?h;2@OJQJ^Jo(- 4.Y.! iVcb zG xu %<%yqcy"*y"4m$p*g,971SS1x427&89B9#<2HL UtX*[M\X\d]A^j+_bXd_hFjGk+NnstOvujv{|;]*fz"B4sPgO1* J1M% Yg 3Rm~)5d"p C#tn+^ 8Urw]?Dx,w7s%dp0r1QDXh'&Iq:]f:"$@(  Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriU. Franklin Gothic MediumG5  hMS Mincho-3 fg;(SimSun[SO;FCalibri9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math# Gdjg)) xx 3q $Pd"2! xx&'U Maria Zachilska Anna Lotka8         Oh+'0`   ( 4@HPXMaria ZachilskaNormal Anna Lotka5Microsoft Office Word@q@SR*@If-) ՜.+,0 hp|    Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789;<=>?@ACDEFGHILRoot Entry FPŵm-N1Table=WordDocumentw4SummaryInformation(:DocumentSummaryInformation8BCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q