ࡱ> =?<9bjbj."hhC, , 8)=====$i"9===R===9гjjS0"^""42d", c :Piecz Wykonawcy OZWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy z postpowania Przetarg nieograniczony na sukcesywn dostaw oleju napdowego do Przedsibiorstwa Komunalnego w Wieruszowie SpBka Akcyjna (ul. b-pa St. BareBy 13, 98-400 Wieruszw). DANE WYKONAWCY : Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ja/My ni|ej podpisany/-i & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. jako uprawniony/-i do dziaBania w imieniu i na rzecz Wykonawcy wskazanego wy|ej, na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych, w odpowiedzi na ogBoszenie o prowadzonym postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na  sukcesywn dostaw oleju napdowego do Przedsibiorstwa Komunalnego w Wieruszowie SpBka Akcyjna (ul. b-pa St. BareBy 13, 98-400 Wieruszw). OZWIADCZAM, {E 1) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust.1 pkt 1, 4-6 ustawy Prawo zamwieD publicznych, 2) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust.1 pkt 4-10 ustawy Prawo zamwieD publicznych. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z$&B  $ ( H   @ ` ZDJTV`hz|@FRT>Uh+QCJOJQJ!hn Sh+QB*CJOJQJphheehn SCJOJQJheeh+QCJOJQJh+QOJQJhn SCJOJQJh+Q5CJOJQJh+Q5OJQJ h+Q5CJh+Q5CJOJQJ h+Q5CJh+QCJOJQJ2$&B $ ( H z|>$dha$$dha$ $dh7$a$$dda$$dda$dh postpowania na podstawie art. & & & & & & & & & & & .. ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z w/w okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & miejscowo[, data i podpis osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy 1 W przypadku Wykonawcw wystpujcych wsplnie nale|y poda dane dla wszystkich Wykonawcw. 2Poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1,4-6 lub art. 109 ust. 1 pkt 4 -10 ustawy.     ZaBcznik nr 3 do SIWZ (Znak sprawy: 1/ZP/2022/1) j$,@FRT^dfh~ùh)_CJOJQJh1CJOJQJh+QCJOJQJh+Q6CJOJQJh`pjh`pUh)_h+Qh+QCJOJQJ+j$a$  $a$$dha$$dha$,1h. A!"#$% !x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D Normalny*$^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy L/L Domy[lna czcionka akapitu1FF Znak Znak3CJOJPJQJ^JaJFF Znak Znak2CJOJPJQJ^JaJF!F Znak Znak1CJOJPJQJ^JaJ@1@ Znak ZnakOJPJQJ^JaJRRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ^JaJNBRN Tekst podstawowy $*$a$CJ^J*/Qb* Lista^JHrH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]00 Indeks $^J<< Body Text 2dCJ8@8 NagBwek  p#4 4 Stopka  p#FF Tekst dymkaOJQJCJ^JaJXRX NagBwek1dx$OJQJCJPJ^JaJ@@ Zawarto[ tabeli $JJ NagBwek tabeli $ $a$5\XP@X Tekst podstawowy 2 $dha$ CJOJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] %" BBBBBE  8@0(  B S  ?1+Qn See)_`p@4PP P PUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma;(SimSun[SOC.,.{$ Calibri Light7..{$ CalibriACambria Math"h!03@P?12!xx1 Piecz WykonawcyMG-Przedsibiorstwo Komunalne w Wieruszowie SA 2 Oh+'0 , L X d p|Piecz WykonawcyMGNormal0Przedsibiorstwo Komunalne w Wieruszowie SA 22Microsoft Office Word@G@@. ȳ@. ȳ ՜.+,0 hp  PK W W-wie SA Piecz Wykonawcy Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;>Root Entry F9г@Data 1Table"WordDocument."SummaryInformation(,DocumentSummaryInformation84CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q