ࡱ> WYVo2bjbj[i[iAJ9\9\g `````ttt8<Tt&(<<<<<u'w'w'w'w'w'w'$+j.'E`'``<<' ^`<`<u' u' :%,y%<MO^u1%a''0&(K%..uN.y%y%.`% '' &(.R &:ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr : SA.270.85.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ....................................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & .& & & & & WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r., poz.1605, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Naprawa szkd w nawierzchni drogi le[nej Dobrzanka Brze|awa nr inw. 220/955 po nawalnych opadach deszczu w 2023r. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Bircza. O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 SWZ, na dowd czego przedstawiam zrealizowane, nie wcze[niej ni| wokresie ostatnich 5 lat (liczonych wstecz od dnia, w ktrym upBywa termin skBadania ofert), a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, zamwienia polegajcego na wykonaniu robt budowlanych obejmujcych wykonanie robt budowlanych o warto[ci co najmniej 100 000,00 PLN brutto, w skBad ktrej wchodziBy roboty budowlane polegajce na budowie nowych, przebudowie lub remoncie drg,26FR  p T:<FHJLN񽰦|hV#hyhE5CJOJQJ^JaJ'hyhE5CJOJQJaJnH tH hkCJOJQJaJhyCJOJQJaJ#hyhE6CJOJQJ^JaJhkCJOJQJhyhECJOJQJhyhE6CJOJQJaJh,UpCJOJQJaJhgCJOJQJaJh*CJOJQJaJhyhECJOJQJaJ,T  p THJLN&$da$gdEl%f$-DM a$gdE$a$gdEl%f % & FdxgdE$ & F dxa$gdEdgdE dxgdE $dxa$gdEN"&\ jʹ۹vhUB$hyhkCJOJQJaJnHtH$hyhECJOJQJaJnHtHh#CJOJQJ^JaJh#5CJOJQJ^JaJ$hyhkCJOJQJaJnH tH $hyhECJOJQJaJnH tH h,UpCJOJQJ^JaJ hyhECJOJQJ^JaJ hyh<CJOJQJ^JaJ#hyhE5CJOJQJ^JaJ#hyh<5CJOJQJ^JaJ$$$$$$%|%%d$Ifgd8Jd$Ifgd8J$a$gd4 $$p]pa$gdU#$dxa$gd<l%f -DM gdE $$da$gdE $dxa$gdk$a$gd# $da$gdE02zn(,³¡¡}n\J8#hWo/hr 5CJOJQJ^JaJ#hWo/hCt5CJOJQJ^JaJ#hWo/h%5CJOJQJ^JaJh#5CJOJQJ^JaJ#hyh15CJOJQJ^JaJ#hyhn5CJOJQJ^JaJ#hyhr 5CJOJQJ^JaJh6>5CJOJQJ^JaJ#hyh<5CJOJQJ^JaJ'hyhE5CJOJQJaJnH tH -hyhEB*CJOJQJaJnH phtH $$$$$$$%%.%f%h%%ͻlYFYlY1Y(hyhdk5B*NHOJQJ^Jph$hyh)5B*OJQJ^Jph$hyhdk5B*OJQJ^Jph$hyhU#5B*OJQJ^JphhyhF5CJOJQJaJ3hyhE0J5B*CJOJQJ\^JaJph#hyhr 5CJOJQJ^JaJ#hyhn5CJOJQJ^JaJUh#5CJOJQJ^JaJhPL5CJOJQJ^JaJ#hyhjy(5CJOJQJ^JaJ, o zakresie i zBo|ono[ci porwnywalnej z przedmiotem zamwienia: Lp.Nazwa i adres inwestoraWarto[ brutto robt budowlanych w zBRodzaj (zakres) i miejsce wykonania robt budowlanychDaty wykonania dd/mm/rrDowdrozpoczcie zakoDczenie Wykaz wykonanych robt budowlanych w celu wykazania speBniania warunku opisanego w rozdz. 5 SWZ1. 2. Do wykazu zaBczam rwnie| dowody okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje* / inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane* / je|eli Wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne odpowiednie dokumenty*. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     %%%%%%%%%%%&&&&ʵxcQ<)hyhYV]B*CJOJQJ^JaJph#hIB*CJOJQJ^JaJph)hyh8JB*CJOJQJ^JaJphhyhCJOJQJaJ,hyhdk5B*CJOJQJ^JaJph,hyhj5B*CJOJQJ^JaJph)hyhdkB*CJOJQJ^JaJphhyh5CJOJQJaJ$hyhdk5B*OJQJ^Jph$hyhj5B*OJQJ^Jph%%%%/!d$9DIfgd8Jkd$$If44ֈ( |m!?.6 T  62q2 9ap<ytjd$Ifgd8J%%%%%%%d$Ifgd8Jd$9DIfgd8J%%&%$d$Ifa$gdjkd$$If44֞( |m!'?.6    T  gk 62q2 9apFytj&&&&&&&&&&&&&&&))&*B*B,ձձƍ~kWE4 hyh8JCJOJQJ^JaJ#hyh8J5CJOJQJ^JaJ'hyh8J5CJOJQJaJnH tH $hyh8JCJOJQJaJnHtHhyhjCJOJQJaJhyhCJOJQJaJ)hyh)B*CJOJQJ^JaJph)hyhjB*CJOJQJ^JaJphhyhCJOJQJaJ)hyhdkB*CJOJQJ^JaJph)hyhB*CJOJQJ^JaJph&&&&&&&&&&d$9DIfgd8J$d$Ifa$gd8J@kd@$$If6&762q2 9aytj &&&&&&L;---d$9DIfgd8J$d$Ifa$gd8Jkd$$If֞( |m!'?.6 T gk62q2 9ayt)&&&&&&>kdh$$If֞( |m!'?.6 T gk62q2 9ayt)d$9DIfgd8J&))&*++@,B,,N.$0R02q$x1$7$8$H$^`a$gd8J$x1$7$8$H$a$gd8J$dx1$7$8$H$^`a$gd8J$d1$7$8$H$^`a$gd8J$dx1$7$8$H$a$gd8J -DM gd8J$a$gd $xa$gdh; B,,R0x00022222222222᭥hl*jhl*U$hyh8JCJOJQJaJnHtHhyh8JCJOJQJaJ#hyh8J6CJOJQJ^JaJhyh8J6CJOJQJaJhyh8JCJOJQJaJ22222222222$x1$7$8$H$a$gd8Jgd)I ?P1h0:p7iA .!"#$% Dp$$If!vh#v#v #vT#v #v #v:V 446+++++,55 5T5 5 5/ 2q2 94p<ytj*$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 446+++++,55 5T5 5g5k5/ 2q2 94pFytjh$$If!vh#v$7:V 65&7/ 2q2 94ytj$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt)$$If!vh#v#v #vT#v #vg#vk#v:V 655 5T5 5g5k5/ 2q2 94yt) (s000000000vvvvvvvvv000000>0000000000000060066000000000000000000666000000000hH0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJQJ^J_HmHnHsHtHP`P dkNormalny$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH\@\ #E NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy o dk0[Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHbb dk0 Body tekst+$ q1$9D]^a$CJaJ|O| dk0Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phd"d dk0 WZOR tekst.$ ! d99]^a$CJaJR!2R dk0WZOR tyt opust$a$ ;CJaJXOBX dk0 TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL dk0 TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J b dk0WZOR naglowekk i podpis POD*$ ! d 91$7$8$9DH$a$#6B*CJOJQJ]^JaJphX!rX dk0WZOR naglowek i podpis]^NOQN dk0TABELA glowka dzielenie*$JOAJ dk0TABELA tekst bold OJ QJ ^J $o$ dk0Bold5:/: dk0Nonbreaking Space(/( dk0Italic688 )I0NagBwek  p#F/F )I0 NagBwek ZnakCJOJQJ^JaJ4 4  )I0Stopka  p#B/B )I0 Stopka ZnakCJOJQJ^JaJFF "B0 Tekst dymka!CJOJ QJ ^J aJL/!L !B0Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJR/1R ENagBwek 1 Znak5CJOJPJQJ^JtHboBb EDefault $7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHZOaRZ E Standartowy%$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@b@ 'E0Tekst podstawowy&xV/qV &E0Tekst podstawowy ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] uJ N%&B,2 #%%%&&&&22  !"$8@0(  B S  ?)gijlmoprv)&(26o !XZcf~:>ZQ R n fgijlmoprv"" Er;ACJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"WW8Num34"\ok/ J3aWgZ:^1k.E U#ld#C$k%W&f(jy(Z*UY+,X/Wo/(67:p:h;6>tAD8JPLHV[ ]YV]]dKfkdk,UpzapCt wxz,v1@uq%y!g^*)Eg7i l*4Pj~FIr #jj|C'aRoxUgngnBlRLBl=|C le5AMukX+SF,)IM:<n3}gi@####@u@ $Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ Calibri7. [ @VerdanaK Minion ProMangalgMyriadPro-BlackTimes New RomanI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math"JG-ȇO$34 34 !0``JqHP  $Pdk2! xx Paulina Kallas$Marcin Grygier - Nadle[nictwo Bircza  Oh+'0 (4 T ` l xPaulina KallasNormal(Marcin Grygier - Nadlenictwo Bircza36Microsoft Office Word@xA@bf@0}p@ ^34  ՜.+,0 hp|  `  Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXRoot Entry FQ^ZData &1Table. /WordDocumentAJSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q