ࡱ> Y[Xm2,bjbjzz?Fbb   8 4!\ /r!r!r!r!r!""".......$3n6/Q """""/ r!r!4d/###"v r! r!.#".##r,T=-r!H #,.z/0/ -27#7=-7 =-""#"""""//#"""/""""7"""""""""V \:ZaBcznik nr 6 do SWZ Nr postpowania: ZP.270.11.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ...................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ............................................................................................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & & & & & & ..& & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & . WYKAZ OSB SKIEROWANYCH DO REALIZACJI ZAMWIENIA skBadany na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r. poz. 1605, 1720, z pzn. zm. - ustawa Pzp ) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Utrzymanie drg le[nych wraz z infrastruktur towarzyszc bdcych wzarzdzie Nadle[nictwa Cisna w 2024 r. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Cisna O[wiadczam, |e speBniam warunek udziaBu w postpowaniu okre[lony w rozdziale 5 ust. 2 pkt2) SWZ, na dowd czego przedstawiam osoby zdolne do wykonania zamwienia, ktrymi wykonawca dysponuje lub bdzie dysponowaB i ktre w trakcie jego realizacji bd peBni opisane poni|ej funkcje ,NZj p DFHJLRuuaO> hPhjwaCJOJQJ^JaJ#hPhjwa5CJOJQJ^JaJ'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH #hPhjwa6CJOJQJ^JaJhPhjwaCJOJQJhPhjwa6CJOJQJaJhPhjwaCJOJQJaJh|\5CJOJQJaJh!@h!@5CJOJQJaJh+8OhjwaCJOJQJaJh!@hjwa5CJOJQJaJh!@h+8O5CJOJQJaJ,l p DHJLNB$da$gdjwal%f$-DM a$gdjwa$a$gdjwal%f / & Fdxgdjwa$ & F dxa$gdjwadgdjwa dxgdjwa $dxa$gdjwaRT\n<ӷm[L[=mh!@5CJOJQJ^JaJhPd5CJOJQJ^JaJ#h+8Oh+8O5CJOJQJ^JaJ&h+8Oh+8O5>*CJOJQJ^JaJ$hPhjwaCJOJQJaJnH tH #hPhjwa5CJOJQJ^JaJ hPhjwaCJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hfhfCJOJQJ^JaJhPdCJOJQJ^JaJhFCJOJQJ^JaJBf h j l n v d$IfgdE$ !p# d@&]^a$gdB -DM gdjwa .$da$gdjwa $da$gd+8O $da$gd+8O $da$gdjwa$da$gdjwal%f   d f j l ʺݣywayN;%+hPh:0J;B*OJQJ\^Jph%h:0J;B*OJQJ\^Jph%hjwa0J;B*OJQJ\^Jph+hPhB0J;B*OJQJ\^JphU+hPhjwa0J;B*OJQJ\^Jph'hPhjwa5CJOJQJaJnH tH -hPhjwaB*CJOJQJaJnH phtH h!@CJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnHtH$hPhjwaCJOJQJaJnH tH h+8O5CJOJQJ^JaJlub czynno[ci oraz posiadaj wymagane uprawnienia: Lp.Imi i nazwisko Zakres wykonywanych czynno[ciKwalifikacje zawodowe  posiadane uprawnieniaPodstawa dysponowania osobami 123461 2 3 4  OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si oudzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ. Dokument musi by zBo|ony pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     l n l!n!p!r!z!!!!!!!!!ڹlYJ:%(hPhB5B*CJOJQJaJphhPhB5CJOJQJaJhPhBCJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhBB*CJOJQJaJph"hPhP56CJOJQJaJ"hPh1\56CJOJQJaJ+hPh1\56B*CJOJQJaJphhPhP5CJOJQJaJ hPhz5B*OJQJph hPh1\5B*OJQJph(hPhjwa0JB*OJQJ\^Jph 0!n!p!r!v!SJ $$Ifa$kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytjwad$Ifgdzd$IfgdBd$IfgdEv!z!~!!!!!!YMA $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5aytB $$Ifa$ $ $Ifa$$d$9DIfa$!!!!!!=kd($$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!$"@"˼˼˼yjVD#h8JhB5CJOJQJ^JaJ'h8JhB5CJOJQJaJnH tH hPhBCJOJQJaJhPh\iCJOJQJaJhPhPCJOJQJaJ(hPhj%5B*CJOJQJaJphhPhj%5CJOJQJaJhPhj%CJOJQJaJ%hPhBB*CJOJQJaJph%hPhj%B*CJOJQJaJphhPhBCJOJQJaJ!!!!!!!$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:!!!!!!!}qeeNB $$Ifa$gdCx*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;!!!!!!!l`TT=*$ dx$1$Ifa$gd $$Ifa$gdCx $$Ifa$gdl:kdP$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx!!!!!!!$"`[[[N -DM gdBgdBkd$$IfrU"+5J aj 3 5ayt7;$d$9DIfa$gdCx $$Ifa$gdCx$"##>$@$$L&"(P(**,,, ,",&,$x1$7$8$H$^`a$gdB$x1$7$8$H$a$gdB$dx1$7$8$H$^`a$gdB$d1$7$8$H$^`a$gdB$dx1$7$8$H$a$gdB@"@$$''P(v(((*****,,,,,",$,(,*,0,2,ЮПr_LD@D@D@D@LhfjhfU$hPhBCJOJQJaJnHtH$hfhfCJOJQJaJnHtHhPhf6CJOJQJaJhB6CJOJQJaJhPhM+{6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJ#h8JhB6CJOJQJ^JaJhPhB6CJOJQJaJh8JhB6CJOJQJaJh8JhBCJOJQJaJ h8JhBCJOJQJ^JaJ&,(,,,.,0,2,$x1$7$8$H$a$gdB=1h0:pjwaAPBPA .!"#$% $$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,,55J 5a5j 53 /  4aytjwa$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 555J 5a5j 53 / 4aytB$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7;$$If!vh#v#vJ #va#vj #v3 :V 5,55J 5a5j 53 / 4ayt7; 2s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P Normalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH\@\ -jwa NagBwek 1$ & F *$1$@&5PJaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy || Tytul 26$d *$1$7$8$9DH$]^B*CJ OJQJ^JaJ phO WZOR tyt opust>$ ! d1$7$8$9DH$]^a$ ;B*CJOJQJ^JaJph$o$ Bold5:/!: Nonbreaking Spaceo2 [Brak stylu akapitowego]d 1$7$8$9DH$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtHXO1BX TABELA tekst 9DCJOJQJ^JaJLOARL TABELA glowka $*$a$ OJ QJ ^J HbH NagBwek  p#mHsHtHuF/qF NagBwek ZnakCJOJPJQJaJD D Stopka  p#mHsHtHuB/B Stopka ZnakCJOJPJQJaJN' N OdwoBanie do komentarzaCJaJTT Tekst komentarzaCJaJmHsHtHuN/N Tekst komentarza Znak OJPJQJRjR Temat komentarza5\mHsHtHuT/T Temat komentarza Znak5OJPJQJ\RR Tekst dymkaCJOJ QJ aJmHsHtHuP/P Tekst dymka ZnakCJOJ PJQJ ^J aJPP Tekst przypisu dolnego!CJaJZ/!Z Tekst przypisu dolnego Znak OJPJQJP& 1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*2/A2 postbody1CJaJT+RT Tekst przypisu koDcowego%CJaJ^/a^ Tekst przypisu koDcowego Znak OJPJQJT* qT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*TT )mCytat ($``]`^`a$6B*]ph@@@L/L (m Cytat Znak 6CJOJPJQJ]aJph@@@BOB mStyle14*$d1$7$8$H$a$D/D m Font Style26CJOJQJ^JaJ6X 6 m@ Uwydatnienie6]N/N jwaNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbob jwaDefault .7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHZOZ jwa Standartowy/$ & Fdha$CJOJQJaJ@B@@ 1jwa0Tekst podstawowy0xV/V 0jwa0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F Rl !@"2, !B v!!!!!!$"&,2,  "@ @H 0(  0(  B S  ?'5(,;>  '5 ?I J K "" Er;AZu^`^`^`^`^`^`^`^`^`CJOJQJ^J aJ7CJOJQJ^J aJRCJOJQJ^J aJnCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJCJOJQJ^J aJ CJOJQJ^J aJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.^`OJPJQJ^Jo(^`OJ QJ ^J o(hHop^p`OJ QJ o(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHo^`OJ QJ o(hH^`OJQJo(hH^`OJ QJ ^J o(hHoP^P`OJ QJ o(hHZ E"WW8Num34a`z[ ;F|r0"W%b0m3pN4he5l:Nz;#=!@kDEK+8OP Q29QR SO [1\|\^jwadPd6ue&h\ivujd8lslLo hpjrCxM+{<{M{j%~E7;E1I9;VUV@f5aB3Dm,f-$)K~,]z_3A:z(R1q8~:f B%]USYY @5555L @  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @VerdanagMyriadPro-BlackTimes New RomanK Minion ProMangalI" Myriad ProArialU"Myriad Pro LightArial9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1 sGJ'   !0 JqHP  $PA2!xx(t ZaBacznik nr 6 do SWZ(El|bieta Zwiniarska - Nadle[nictwo Cisna    Oh+'0 4@ ` l x Zaacznik nr 6 do SWZNormal,Elbieta winiarska - Nadlenictwo Cisna17Microsoft Office Word@_@@@R  ՜.+,0 hp  Nadlenictwo Cisna   TytuTitle  !"#%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F \Data $1Table,.7WordDocument?FSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q