Znak sprawy: IR.271.5.2024							           Załącznik Nr 2 do SWZ

Wykonawca: 
…………………………………………….........................................................
.......................………….....................................................................
.....................................................................…….............................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez: 
…………………………………………….........................................................
.....................................................................…….............................
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa  kotłowni gazowej 
w budynku Szkoły Podstawowej w Bolesławiu”,  oświadczam, co następuje:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ust. 1ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp.
3.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.
4.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ……………………………...1 ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze2: 

………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

______________________
 Należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 1, 4 i 7 ustawy Pzp lub art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego
2 W przypadku gdy nie dotyczy, należy daną treść oświadczenia wykreślić.
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w rozdziale XI Specyfikacji Warunków Zamówienia.
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że 	w celu wykazania spełnienia warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego 
w rozdziale XI Specyfikacji Warunków Zamówienia, dotyczących zdolności technicznej lub zawodowej polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów i w zakresie j.n : 

Pełna nazwa/firma, adres innego podmiotu, a także w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG	Zakres dla wskazanego innego podmiotu	

		
		
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
BEZPŁATNE I OGÓLNODOSTĘPNE BAZY DANYCH:
      Na podstawie § 13 ust. 2 rozporządzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020 r. w sprawie podmiotowych środków dowodowych oraz innych dokumentów lub oświadczeń, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy (Dz. U. z 2020 r. poz. 2415) wskazuję dane bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, umożliwiające dostęp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sądowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub innego właściwego rejestru:……………………………………………………………………… 

Uwaga 1!  Należy uzupełnić każdą rubrykę, a w przypadku, gdy nie zachodzą okoliczności tam opisane w stosunku do Wykonawcy, należy wpisać: „nie dotyczy”.

UWAGA 2! Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.