ࡱ> nqma3bjbjZZDHp0ip0i)  8<AZt"1 =ZZZZZZZ$ \^p&Z-EEE&Z4SZEjZEZ PtU (Q6YiZ0Z&RN3_3_ltUtU3_UdEEEEEEE&Z&ZEEEZEEEE3_EEEEEEEEE c : ZaBcznik nr 6 do SWZ Wykonawca: Nazwa (firma) WykonawcySiedziba (ulica, miejscowo[, kod pocztowy)TelefonREGONNIPKRS/CEIDGe-mailReprezentowany przez: Imi i Nazwisko Podstawa do reprezentacji1) 2)Dane osoby do kontaktu: Imi i Nazwisko e-mail Telefon1) 2) 3) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 5 PZP DOTYCZCE PRZYNALE{NOZCI/BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO GRUPY KAPITAAOWEJ Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonego przez Powiat Policki  Starostwo Powiatowe w Policach w trybie podstawowym bez negocjacji na  Przebudow drogi powiatowej Nr 3927Z Szczecin  SiadBo Grne na odcinku miejscowo[ci Ustowo o[wiadczam(-y), co nastpuje: Wykonawca ktrego reprezentuj(-emy) NIE NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2024 r. poz. 594), z innym Wykonawc, ktry zBo|yB odrbn ofert wpostpowaniu. W 02FHxz|     . 0 2 ^ ~   0 6 8 > @ F H J L z ʾʳhIRh}T5CJ\aJhIRha5CJ\aJh785CJ\aJ hXwKhR=hXwKhR=CJaJhD"h78CJ\aJh78CJ\aJhI5CJaJh"5CJaJhmh}T5CJaJh}T5CJOJQJ\aJ402Hxz|>kd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q $$Ifa$gd!q $Ifgd!qd-DM gd78$d-DM a$gd}Tja $Ifgd!qkd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q $$Ifa$gd!qvma $$Ifa$gd!q $Ifgd!qkd<$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q  vma $$Ifa$gd!q $Ifgd!qkd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q    vma $$Ifa$gd!q $Ifgd!qkdx$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q . 0 vma $$Ifa$gd!q $Ifgd!qkd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q0 2 ^ ~ vmVVJJJ $$Ifa$gd!q & F$1$7$8$H$If^gdR= $Ifgd!qkd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q  0 6 8 > vmVVVJJJ $$Ifa$gd!q & F$1$7$8$H$If^gdR= $Ifgd!qkdR$$Ifld0 "E  t0644 lapyt!q> @ F H J L z b d jZZZZZZ$-DM a$gd78kd$$Ifl0 "E  t0644 lapyt!q $$Ifa$gd!q 6 8 ` b d $ & f s\H&hR=hR=5CJOJQJ\^JaJ,hR=hICJOJPJQJ^JaJnH tH ,hR=hXCJOJPJQJ^JaJnH tH  hR=h78CJOJQJ^JaJ,hR=h78CJOJPJQJ^JaJnH tH h78h785CJ\aJh*l5CJ\aJhIRh5CJ\aJh785CJ\aJhIRh}T5CJ\aJhIRha5CJ\aJ l p r N^Dzqqq`R`AqAqA hIRh}TCJPJaJnH tH hFCJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH  hR=hA'PCJPJaJnH tH  hR=h#CJPJaJnH tH  hR=h78CJPJaJnH tH )hR=hIB*CJPJaJnH phtH &hR=hR=5CJOJQJ\^JaJ h>5CJOJQJ\^JaJ&h>h>5CJOJQJ\^JaJd p ..6.B.vv$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>$ & F1$7$8$H$a$gd78 1$7$8$H$gd$ -DM a$gd=$ & F1$7$8$H$a$gd78m$ $1$7$8$H$a$gd78$a$gdR= $da$gdR=  "4:PR^,<,>,,,P-X-Z-r-t-----дДqoqaqqqqSh\>CJPJaJnH tH hFCJPJaJnH tH U hIRhCJPJaJnH tH  h78@\h78@CJ\aJ#hIRh}T6CJPJaJnH tH h/CJPJaJnH tH hXZCJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH  hIRh}TCJPJaJnH tH h2CJPJaJnH tH  h/h/CJPJaJnH tH  ykonawca ktrego reprezentuj(-emy) NALE{Y do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2024 r. poz. 594), co ni|ej wymienieni Wykonawcy, ktrzy zBo|yli odrbne oferty: Lp.Nazwa WykonawcyAdres1. 2.  Jednocze[nie do niniejszego o[wiadczenia zaBczam(-y) dowody na to, |e powizania z innym(-i) Wykonawc(-ami) nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. Uwaga! punkt 2 wypeBni wyBcznie, gdy Wykonawca nale|y do grupy kapitaBowej; gdy nie nale|y - pozostawi niewypeBnione lub skre[li. wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.     PAGE \* MERGEFORMAT2 ----... .4.6.B.D.J.L.N.P.R.X.Z.\.^.`.b.d.../"/2/4/:/5CJPJaJnH tH #h\>h\>5CJPJaJnH tH h\>CJPJaJnH tH  hIRhL78CJPJaJnH tH h78CJPJaJnH tH  hIRhCJPJaJnH tH 'B.D.J.L.N.P.qbLLL$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>kd$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>P.R.X.Z.\.^.qbLLL$h$1$7$8$H$If^ha$gd\>$1$7$8$H$Ifgd\>kd*$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>^.`.b.d.001q___QQ $1$7$8$H$a$gd=$h1$7$8$H$^ha$gd\>kd$$IfFF p#:'e t0!6    44 layt\>00001111N1P1R112v2223 3"3$3&3(3.3b3d3f3̾raSh5CJPJaJnH tH  hIRhrCJPJaJnH tH  hIRh{ CJPJaJnH tH hrYCJPJaJnH tH  hIRh5CJPJaJnH tH hBdhrY@\ hrY@\hrY@CJ\aJhD"hrY@CJ\aJ#h=hrY6CJPJaJnH tH #hrYh6CJPJaJnH tH hrY6CJPJaJnH tH 1P1R13 3"3$3&3(3d3f3h3j3l3n3p3r3gd4F$ h-DM ^ha$gdrY$ -DM a$gdrY$ & F1$7$8$H$a$gdrY h-DM ^hgdrY$ h-DM ^ha$gdrf3h3j3l3n3p3r3t3v3x3z3|3~33333333333333333333333333333333333333333333¾h\h_/h kjh kUh]9 hch]9jh]9Uh4FCJPJaJnH tH  h4Fh4FCJPJaJnH tH 7r3t3v3x3z3|3~3333333333333333333333gd gd4Fgd4F3333333333333 gd4F$a$gd B 00P1:p4F. A!"#S$% Dp$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V ld t065E 5pyt!q$$If!vh#vE #v:V l t065E 5pyt!q$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!6,5:5'5eayt\>$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!65:5'5eayt\>$$If!vh#v:#v'#ve:V F t0!65:5'5eayt\>x002 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHH`H FNormalny1$7$8$H$_HmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 0NagBwek  p#22 0 NagBwek Znak4 @4 0Stopka  p#.!. 0 Stopka ZnakxR2x Tekst podstawowy wcity 2$$ 1$7$8$H$`a$5CJHBH FTekst przypisu dolnegoP& QP FOdwoBanie przypisu dolnegoH*TbT fPpkt,$S<<1$7$8$H$^S`a$CJaJXQrX +Tekst podstawowy 3xCJaJmHsHtHN/N +Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJ@B@ (bTekst podstawowyxBB (bTekst podstawowy ZnakjOj -40WW-Tekst podstawowy 3dh*$1$H$CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] \H (((+ -0f33!  0 > d B.P.^.1r333  "# "$+!@ @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk144971804Z %%de$$%%&=3   QUww$$%%3   QUwx} E- ~.fMj-* c&v0Nt4F0 o0ٸr<7dF<;0|rt?csoGEesxONBFlPcYQ> %\.SH*ض]@W(ܮCY^6-R\ydb\69Yaj,DM' kb\6o$YZ'p7X6sc^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH. 80^8`05CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`56OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h  L^ `LhH.h v ^v `hH.h F^F`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.80^8`0o(> ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.hh^h`5OJPJQJ^Jo()h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.K0K^K`0o(. ^`hH. L^`LhH. SS^S`hH. ##^#`hH. L^`LhH. ^`hH. !!^!`hH. c$Lc$^c$`LhH.@6OJQJ^Jo(.^`o() o^o`hH. ? L^? `LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. O^O`hH. L^`LhH.CYZ'pYQo6ssxON-R\]@WydF<;' klP\.S0N.M o0rt? EsoGE9Yaj- c&r<7 d&lޣ hnF5>`K4Na  /zK4Pϸd&l(*lR?/'4FaJwg/vE %>o #  5 Vr(W0"TaAep'nxQO_W$U [v|KMgWU 9 -: hQ 3!W!"("["Y2##%' )Dv)*I*+t+p{+ $,4-/_/g/y;1I12{N2(k2-4:5987L7899M: 1< =R7=R=h`=7l= u=\>A:As BpCD1DMBD(ND. EF/GaG$HyIDJ}CC/<(SBg]n^,JhL1QS9z ^kO 'fP@Y=F.w /V% :XN%I{*l$*fChX78f6SS_.*6GEIIR { F5I<<*T"L9<XZ27 0%i\nD;m{K rY$IUrz~kz6\i@%%%%( ,UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"A3SgUƇ Tv'!Sdx 3qP ?\2!xx>z UntitledmkwiatDaria Dudek-Kowalczukl                   Oh+'0  0 < H T`hpx UntitledmkwiatNormalDaria Dudek-Kowalczuk23Microsoft Office Word@_@wT@:)@6 ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard  Untitled Tytu  !"#$&'()*+,./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\^_`abcdfghijklopsRoot Entry Fr@Data %1Table-_WordDocument DHSummaryInformation(]DocumentSummaryInformation8eMsoDataStoret  KB3WU4JL40BGLA==2t  Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q