ࡱ> VYUp>bjbj4J}}!l l 8<B\(  * 6'''''''$y*-F (E>>> (hQ(>'>'Vz#@>$bJz# 'g(0(#xa-Ba->$>$8a-v%\>>>>>>> ( (>>>(>>>>a->>>>>>>>>l  : ZAACZNIK NR4 Nr sprawy: ROiSO.271.11.2021. DMA Nr postpowania: ZP/10/2021 ______________________________________________________________ nazwa (firma)wykonawcy ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ adres wykonawcy WYKAZ DOZWIADCZENIA DLA SPEANIENIA KRYTERIUM OCENY OFERT dotyczy postpowania: PeBnienie nadzoru inwestorskiego nad zadaniem pn.:  Budowa drogi przy ul. Smolnickiej w So[nicowicach wraz z kanalizacj deszczow i sanitarn oraz sieci wodocigow O[wiadczam, |e osoba wskazana w pkt. 1 zaBcznika nr 3 do SWZ  Koordynator inspektorw tj. & & & & & & & . posiada nastpujce do[wiadczenie: Lp. Podmiot, dla ktrego [wiadczona byBa usBuga Nazwa inwestycji Do[wiadczenie peBnienie funkcji inspektora nadzoru w odniesieniu do min. 1 roboty budowlanej obejmujcych budow sieci kanalizacyjnej i drogi o nawierzchni bitumicznej Okres peBnienia funkcji: (nale|y poda daty od  do dd/mm/rr) 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 3. 4. Uwaga I: na wezwanie zamawiajcego wykonawca, ktrego oferta zostanie najwy|ej oceniona zBo|y  Wykaz osb, skierowanych do realizacji zamwienia (na zaBczniku nr 3 do SWZ) w ktrym to wykazie musi zadeklarowa t sam osob jako koordynatora inspektorw, ktr wyka|e dla speBnienia kryterium oceny ofert Uwaga II: Zamawiajcy informuje, |e niniejszy zaBcznik do oferty nie stanowi dokumentu skBadanego w celu speBnienia warunku udziaBu w postpowaniu, wobec czego art. 128 ustawy Pzp nie ma zastosowania. W przypadku braku wymaganej tre[ci lub gdy wpisana przez wykonawc tre[ nie potwierdza wymagania okre[lonego w rozdziale 7 sekcji 1 pkt. 2.a) SWZ w niniejszym wykazie (kolumna nr 4) dotyczcej wykazanego do[wiadczenia koordynatora inspektorw, zamawiajcy nie przyzna punktw w tym zakresie. UWAGA: Za wykazane do[wiadczenie koordynatora inspektorw nadzoru polegajce na tym, |e dana osoba w okresie 5 lat przed upBywem  "(@VX^bn* X X v x Ķw`K`K`(hZ1h4FCJOJPJQJaJnHtH,hh4FCJOJPJQJ^JaJnHtH(hd{ hd{ CJOJPJQJaJnHtHhM@CJOJQJaJhd{ @CJOJQJaJh>K@CJOJQJaJh@CJOJQJaJ"hd{ CJOJPJQJaJnHtH(hP5CJOJPJQJ\aJnHtH(hd{ 5CJOJPJQJ\aJnHtH"$&(nZ x $dh$Ifa$gdZ1K$$dh$Ifa$gdZ1d$Ifgd4F dgdd{ $da$gdP $da$gdd{ dgdY| x z ~ $ t pgYYY $$Ifa$gdFK$ $Ifgd4F$"" $7$If]"^"a$gdY| d$Ifgdi$d$Ifa$gdid$IfgdMrlLkd$IfK$L$T#B t#634BaytMrlT x z ~ $ t "$nȰ։yk`kRA3A3A3ha )CJOJQJ^JaJ hWg7h4FCJOJQJ^JaJh4FCJOJQJ^JaJh4F5OJQJ^Jh4FCJOJQJ^JaJhY|hY|5CJOJQJaJ"h4FCJOJPJQJaJnHtH(h4F5CJOJPJQJ\aJnHtH.hZ1h4F5CJOJPJQJ\aJnHtHhaCh4F5OJQJ^J(hZ1h4FCJOJPJQJaJnHtH(hh4FCJOJPJQJaJnHtH$Z\^`$d$If]a$gdFK$$d$If]a$gdF $$Ifa$gduK$ $$Ifa$gdFXZ`jlnP>\BTVr򵦵ĘxiiXX hyh4FCJOJQJ^JaJh4F5CJOJQJ^JaJ haCh4FCJOJQJ^JaJh4F6CJOJQJ^JaJh4FCJOJQJ^JaJh4F6CJOJQJ^JaJh4F5CJOJQJ^JaJh4F hFh4FCJOJQJ^JaJhWg7h4FCJaJhuCJOJQJ^JaJh4FCJOJQJ^JaJ`RRRR>>$ $If]a$gd@@ $$Ifa$gdFK$kdp$IfK$L$rK^ :2&7 N5&644 FaFp(yt4F$6-- $Ifgd@@kd}$IfK$L$rK^ :2&7 N5&644 FaFp(ytF$ $If]a$gd@@K$$ $If]a$gd@@$&(.028:<>JLXZ\^dfhjlnr $$Ifa$gdF $$G$Ifa$gdF $$Ifa$gdFK$ $IfgdF $$Ifa$gdFrtvxz|~$$G$If]a$gdFK$ $$Ifa$gdFK$ $$Ifa$gdF $$G$Ifa$gdF $$Ifa$gdFK$ $$Ifa$gdF`WWKWK? d$Ifgd( $$Ifa$gd( $Ifgd(kd$IfK$L$rK^ :2&7 N5&644 FaFp(yt4F0bdt2d222^3b333333ʶzxfTB"h4FCJOJQJ^JaJmHsH"huCJOJQJ^JaJmHsH"hY|CJOJQJ^JaJmHsHU+h4Fh4F5CJOJQJ^JaJmHsH(h4Fh4FCJOJQJ^JaJmHsH h4Fh4FCJOJQJ^JaJ'h4Fh4F>*CJOJPJQJ^JaJh4FCJOJQJ^JaJh4FCJaJh4F5CJOJQJ^JaJ h4F5>*CJOJQJ^JaJ345669<< < $$Ifa$gd($ d$Ifa$gd}$ & F$Ifa$gd4F$$Ifa$gd4F$ & F$Ifa$gd($$If^a$gd( terminu skBadania ofert peBniBa funkcj inspektora nadzoru w odniesieniu do min. 1 roboty budowlanej obejmujcych budow sieci kanalizacyjnej i drogi o nawierzchni bitumicznej. Wykonawca mo|e otrzyma nastpujc ilo[ punktw: - Nadzr nad 1 zadaniem w zakresie budowy sieci kanalizacyjnej i drogi o nawierzchni bitumicznej o dBugo[ci 1 km  5 pkt - Nadzr nad 2 zadaniami w zakresie budowy sieci kanalizacyjnej i drogi o nawierzchni bitumicznej o dBugo[ci 1,5 km- 15 pkt - Nadzr nad 3 zadaniami w zakresie budowy sieci kanalizacyjnej i drogi o nawierzchni bitumicznej o dBugo[ci 2 km  30 pkt W przypadku, gdy Wykonawca, nie wyka|e w zaBczniku nr 4 informacji opisujcych speBnienie wymagaD, jakie okre[lono dla kryterium  Dodatkowe do[wiadczenie koordynatora inspektorw i nie wska|e speBnienia okre[lonych powy|ej warunkw, wwczas dla tego kryterium oferta Wykonawcy otrzyma zero ("0") punktw. W przypadku wskazania przez Wykonawc osoby niespeBniajcej wymagaD w zakresie minimalnego do[wiadczenia zawodowego, jakie okre[lono w tych|e warunkach udziaBu w postpowaniu w rozdziale 7 sekcji 1 pkt. 4.2a) SWZ, a tak|e, kiedy Wykonawca wyka|e dodatkow osob ni| wskazana w zaBczniku nr 4 do SWZ, Zamawiajcy nie bdzie przyznawaB punktw za tak wykazane do[wiadczenie.  Uwaga: Powy|sze o[wiadczenie skBadane jest pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za faBszywe zeznania  zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego oraz pod rygorem odpowiedzialno[ci za po[wiadczenie nieprawdy w dokumentach w celu uzyskania zamwienia publicznego  art. 297 1 Kodeksu Karnego     333334444455555555556v6x6z6666666777899:ϽϨϽϖϽϽϨϖt]t]tt,h4Fh4FCJOJPJQJ^JaJmHsH$h4Fh4FCJOJPJQJ^JaJh4Fh4FCJaJmHsH"h4FCJOJQJ^JaJmHsH(h4Fh4FCJOJQJ^JaJmHsH"huCJOJQJ^JaJmHsH h4Fh4FCJOJQJ^JaJ"hY|CJOJQJ^JaJmHsHhY|CJOJQJ^JaJ$::::;<<<< <<L>N>P>R>V>X>\>^>b>ֽp[MI>626262hNjhNUhhhlCJaJh(h(CJOJQJ^JaJ(hh4FCJOJPJQJaJnHtH,hh4FCJOJPJQJ^JaJnHtHh4F5CJ\aJ h4Fh4FCJOJQJ^JaJ3h4Fh4F5B*CJKHOJQJ\^JaJph0h4Fh4FB*CJKHOJQJ\^JaJph$h4Fh4FCJOJPJQJ^JaJ,h4Fh4FCJOJPJQJ^JaJmHsH <<<N>P>T>V>Z>\>`>b>f>h>j>l>n> $ a$gd`  dgd!gdZ1 $7$a$gd( $7$^a$gd(Fkd$$If&Dz t4634Bayt4Fb>d>h>j>l>n>p>hhhlCJaJhsh` h!5hNjhNUn>p>gdZ121h:phl. A!"#$% n$IfK$L$!vh5##v#:V  t#6,534 BytMrlT $IfK$L$K!vh57555 5N#v7#v#v #vN:V 5&6,5755 5N/ / / / 4 FaFp(yt4F $IfK$L$K!vh57555 5N#v7#v#v #vN:V 5&6,5755 5N/ / / / 4 FaFp(ytF$IfK$L$K!vh57555 5N#v7#v#v #vN:V 5&65755 5N/ / / / 4 FaFp(yt4Fk$$If!vh5&#v&:V  t46,5z34Byt4Fj >666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N hlNormalny dCJ_HaJmHsHtH zz 0 NagBwek 3)$pd,<1$@&^`p"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy h^h i0Normalny (Web) d%B*CJOJPJQJ^JaJphJJJtH4W4 i` Pogrubienie5\88 !0NagBwek  p#>!> !0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @24 !Stopka  p#:A: ! Stopka Znak CJaJtH PRP . 0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPaP . 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH TqT 0NagBwek 3 Znak5CJOJPJQJ\^JaJ@ ( `Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,maz_wyliczenie,opis dzialania*$^m$PJmHnHsHtHrOr (Tekst komentarza1dd*$%B*CJOJPJQJaJnHphtHX/X ( Tekst tre[ci_%CJOJQJ^JaJfHq PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 1 J x 3:b>p>  !#x $r <n>p> "$t  ,R$mb1n.@ 0(  B S  ?H0(   _Hlk843356012:2/2S V ) 4 J M !#$&')*,-/2+,MNTT:MNRU^`{ II  JKOR[]xO !#$&')*,-/2s%\t`?.+iuYt*8^8`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hHx^x`OJQJ^Jo(hHoH^H`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.?.+s%uYt &Zv>.N Q)~/S.N `giTH5oG# E.> f2_^&2TH5 E.,ZlFNNBVZ_^d"jU0oed!uuv!1jT<hlxd{ }p  fe Z1:O` . %'a )c)a2*sX5j+7kO8oZ8A9 &<f<I/>@@"BH/DMLEF4Fy>F5`LM<=Qq/T3IUGXkYd>[)\D-\G]8_5b$gdgMrl_oMskrsFGt|vOwy3{|/~vRsh3,*S@U b[$h]r@|jCuU;s7g (e -iN ;@ fs"+[ Zf(&qUr OB/ f"N+7"%b>KmF#5IbPQRq%|bY|6gF%!#@ 4 4 84 4 @1XX XXX2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qZ#':G㣙'?   !03qHP $Pi2!xxBasia DominikaM   Oh+'0l   ( 4 @LT\dBasiaNormal DominikaM63Microsoft Office Word@v#%@O$@SG@Iz ՜.+,0 hp   Microsoft  Tytu  !"#$%'()*+,-/0123456789:;<=>?@ABCDFGHIJKLNOPQRSTWX[Root Entry F%JzZ@Data &1Table.y-WordDocument 4JSummaryInformation(EDocumentSummaryInformation8MMsoDataStore0JzbJzJRDQZ4UK1GURC==20JzbJzItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q