Załącznik Nr 1 do SWZ    Formularz oferty 

GMINA BRZEG DOLNY
ul. Kolejowa 29
56-120 Brzeg Dolny

Znak sprawy: ZP.271.3.2023

FORMULARZ OFERTY
Dane Wykonawcy 
(W przypadku oferty wspólnej, dane Lidera konsorcjum)	
Firma (nazwa)		
Adres siedziby		
NIP		REGON		
Telefon		E-mail		
Wykonawca z sektora	Mikroprzedsiębiorstw/ małych przedsiębiorstw/ średnich przedsiębiorstw/ dużych przedsiębiorstw	

Dane Partnera lub Partnerów konsorcjum	
Firma (nazwa)		
Adres siedziby		
NIP		REGON		
Telefon		E-mail		
Wykonawca z sektora	Mikroprzedsiębiorstw/ małych przedsiębiorstw/ średnich przedsiębiorstw/ dużych przedsiębiorstw	

W związku z prowadzonym przez Zamawiającego postępowaniem pn. Budowa przystani pasażerskiej na rzece Odra w Brzegu Dolnym w ramach projektu pn. Ochrona i udostępnienie cennych przyrodniczo terenów rzeki Odry poprzez budowę niezbędnej infrastruktury w zakresie przystani, portów rzecznych i infrastruktury turystycznej (część hydrotechniczna) zgłaszamy udział w postępowaniu i oświadczamy, że:
1.	Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami Specyfikacji Warunków Zamówienia, za cenę: 
BRUTTO: …………………………………. PLN
słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
w tym stawka podatku od towarów i usług VAT ….……….%
Cena oferty wynika z kalkulacji zawartej w poniższym Formularzu cenowym:
L.p.	Zakres zamówienia
(element, asortyment, rodzaj robót)	Cena brutto
[ zł ]	
1. 	Makroniwelacja terenu przystani		
2.	Pogłębienie dna i remont nabrzeża		
3.	Pomost przystani żeglarskiej		
4.	Pomost przystani jachtowej		
5.	Kierownica osłonowa		
6.	Ścianki szczelne pod trapy		
7.	Bloki podporowe trapu		
8.	Wyposażenie		
RAZEM (suma poz. 1-8) :		
2.	Oferujemy wykonanie zamówienia w terminie wymaganym przez Zamawiającego.
3.	Oferujemy udzielenie gwarancji i rękojmi na przedmiot zamówienia na okres ….…. miesięcy.
4.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią SWZ i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty oraz wykonania zamówienia.
5.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się i akceptujemy wzór umowy, a w przypadku wyłonienia naszej oferty jako najkorzystniejszej zobowiązujemy się do zawarcia umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego.
6.	Oświadczamy, że jesteśmy związani ofertą przez okres wskazany w SWZ. 
7.	Nie uczestniczymy, jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia.
8.	Zamierzamy powierzyć podwykonawcom wykonanie następujących części zamówienia:
L.p.	Część zamówienia 
(określić wyraźnie zakres prac, które zostaną wykonane przez podwykonawców)	Nazwa i adres podwykonawcy
(jeśli jest już znany)	Wartość brutto 	

9.	Informujemy, że wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w zakresie VAT. 
10.	Zwolnienia wadium prosimy dokonać na numer konta: …………………………………………………………………..
11.	Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.
12.	Oświadczamy, iż umocowanie osób podpisujących ofertę wynika z odpowiednich zapisów w dokumentach rejestrowych / udzielonego pełnomocnictwa.
13.	Dokumenty rejestrowe w formie elektronicznej dostępne są pod następującym adresem internetowym ogólnodostępnej i bezpłatnej bazy danych: …………………………………………………………………….…………………..
14.	Adres korespondencyjny: ......................................................................................................................
15.	Osoba wyznaczona do kontaktów z Zamawiającym:………………………………………………………………………………..
Nr telefonu: ……………………………………………………, e-mail: …….......…………………………………………......…………….
16.	Wraz z ofertą składamy następujące dokumenty:
- ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..
- ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczenie dotyczące Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia:
Wskazujemy poniżej roboty budowlane i usługi, które zostaną wykonane przez poszczególnych wykonawców:
l.p.	Zakres 	Nazwa wykonawcy wspólnie ubiegającego się o udzielenie zamówienia	Wartość brutto	

  …………….…………….………….………. 							              ………………………………………………………………………
       (Miejscowość, data)                                                                                (Podpis osoby lub osób umocowanych 
                                                                                                                              do reprezentowania Wykonawcy

Załącznik Nr 2 do SWZ 	Oświadczenie wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu
                                                oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
				
Oświadczenie Wykonawcy
składane wraz z ofertą na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (zwana dalej: „pzp”)

Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
	
………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/,adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym, zgodnie z art. 275 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej „pzp”, pn. Budowa przystani pasażerskiej na rzece Odra w Brzegu Dolnym w ramach projektu pn. Ochrona i udostępnienie cennych przyrodniczo terenów rzeki Odry poprzez budowę niezbędnej infrastruktury w zakresie przystani, portów rzecznych i infrastruktury turystycznej (część hydrotechniczna) znak sprawy ZP.271.3.2023 oświadczam/my, co następuje:
A.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1.	Oświadczenia dotyczące Wykonawcy:
1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 108 ust. 1 pzp;
2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4,5 i 7 pzp;
3)	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 pzp podjąłem następujące środki naprawcze ……………………………………………………………………………………………………..
4)	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postepowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

…………….………………………….…….                        			……….……………………………………….………………
        (Miejscowość, data)                                                                    (Podpis osoby lub osób umocowanych
                                                                                                                    do reprezentowania Wykonawcy )
B.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
1.	Informacja dotycząca Wykonawcy:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia.

…………….………………………….…….                        			……….……………………………………….………………………
    (Miejscowość, data)                                                                              (Podpis osoby lub osób umocowanych
                                                                                                                         do reprezentowania Wykonawcy )
2.	Informacja w związku z poleganiem na zasobach innych podmiotów:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
w następującym zakresie: 
1)	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wraz z niniejszym oświadczeniem, załączam:
1)	Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mi do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że realizując zamówienie, będę dysponował niezbędnymi zasobami ww. podmiotów;
2)	Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania.

…………….………………………….…….                        			……….……………………………………….………………………
    (Miejscowość, data)                                                                                (Podpis osoby lub osób umocowanych
                                                                                                                           do reprezentowania Wykonawcy )

C.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….………………………….…….                        			……….……………………………………….………………
    (Miejscowość, data)                                                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych
                                                                                                                    do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik Nr 2a do SWZ 	Oświadczenie podmiotu udostępniającego zasoby o spełnianiu warunków 								      udziału w postępowaniu oraz o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
				
Oświadczenie podmiotu udostepniającego
składane wraz z ofertą na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych (zwana dalej: „pzp”)

Ja/my, niżej podpisany/i (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
	
………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz Podmiotu udostępniającego zasoby (nazwa /firma/,adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 

………………….....................................................................................................................................................

………………….....................................................................................................................................................

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym, zgodnie z art. 275 pkt 2 ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej „pzp”, pn. Budowa przystani pasażerskiej na rzece Odra w Brzegu Dolnym w ramach projektu pn. Ochrona i udostępnienie cennych przyrodniczo terenów rzeki Odry poprzez budowę niezbędnej infrastruktury w zakresie przystani, portów rzecznych i infrastruktury turystycznej (część hydrotechniczna) znak sprawy ZP.271.3.2023 oświadczam/my, co następuje:
A. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA:
1)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 108 ust. 1 pzp;
2)	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie okoliczności wskazanych w art. 109 ust. 1 pkt 4,5 i 7 pzp;
3)	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 pzp podjąłem następujące środki naprawcze ……………………………………………………………………………………………………..
5)	Oświadczam, że nie zachodzą w stosunku do mnie przesłanki wykluczenia z postępowania na podstawie art.  7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego.

             …………….…………….………….………. 	                   ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)           

B. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego 
w Specyfikacji Warunków Zamówienia - w zakresie w jakim Wykonawca: ………………………... powołuje się na nasze zasoby tj. : ……………………………………….………………………………………………..………..(wskazać zakres).

             …………….…………….………….………. 	                ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                        (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)           

C. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

             …………….…………….………….………. 	                   ………………………………………………………………….……………...……
                      (Miejscowość, data)                                         (Podpis osoby lub osób umocowanych do reprezentowania 
                                                                                                                  Podmiotu udostępniającego zasoby)