ࡱ> EGDo (bjbj[i[i709\9\K : : 84F0bbrrrMMMC0E0E0E0E0E0E0$285i0-MMMMMi0rr0MjrrC0MC0rC%T-&r#c%/0000%z5p5-&-&J5w& MMMMMMMi0i0'MMM0MMMM5MMMMMMMMM: R :ZAACZNIK NR 2 INW.271.8.2024 Wykonawca: _____________________________________ (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) O[wiadczenie Wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby* skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych oraz art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego, prowadzonym w trybie podstawowym na realizacj zadania pn.  Przebudowa drogi gminnej G260802W o[wiadczam/y, co nastpuje: 1. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy Prawo zamwieD publicznych. 3.$,.0:    l n  ͼ~gP;P* h}h#%CJOJQJ^JaJ)h}h!B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h!5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hQ5B*CJOJQJ^JaJph&&& h}h _HCJOJQJ^JaJh8CJOJQJ^JaJhbCJOJQJ^JaJ h}h/eCJOJQJ^JaJ h}hpCJOJQJ^JaJ h}h]\CJOJQJ^JaJ h}hBzXCJOJQJ^JaJ h}hoOSCJOJQJ^JaJ   " n    | " $a$gd@?$-DM a$gd@? -DM gd _H]gd#%gd! -DM gdeR$-DM a$gdp   6 z   @ L һybyK7&h5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h8~25B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hr95B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hhB5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hp5B*CJOJQJ^JaJph&&&&h{5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hQ5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hx5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h@?5B*CJOJQJ^JaJph&&&L X " 02tvһt_M;,h3K5CJOJQJ\^J"h'66h'665CJOJQJ\^J#h3KB*CJOJQJ^JaJph&&&)h}h[t3B*CJOJQJ^JaJph&&&/h}h _H5>*B*CJOJQJ^JaJph&&&/h}h@?5>*B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hx5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h}h@?5B*CJOJQJ^JaJph&&&,h#h#5B*CJOJQJ^JaJph&&&,hh5B*CJOJQJ^JaJph&&& vxbfz"""#ĺtbN9)hahuB*CJOJQJ^JaJph&&&&hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&#huB*CJOJQJ^JaJph&&&)h}huB*CJOJQJ^JaJph&&&U,h}hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&hkmhu^J hu^Jh}hu^Jh}hu5^J)h =huB*CJOJQJ^JaJph&&&)h}h[t3B*CJOJQJ^JaJph&&&"h3Kh3K5CJOJQJ\^J"  "X$(&*&,&''{{{s$a$gdC $a$gd#%$^`a$gdu$^`a$gd/& $dha$gdu$d^`a$gdu 7$8$H$gdu$d^a$gdu$d^`a$gdu$dd[$\$a$gd3K O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. ________ ustawy Prawo zamwieD publicznych (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych podjBem nastpujce [rodki naprawcze: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. O[wiadczam/y, |e nie podlegam/y wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust.1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. 2024 r., poz. 507). 5. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA! Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF. *niewBa[ciwe skre[li     PAGE  # $R$V$X$Z$\$&&(&*&,&'îq\H0/h}h#%5B*CJOJQJ\^JaJph&h}h#%5CJOJQJ\^JaJ)h}h#%B*CJOJQJ^JaJph&&&#huB*CJOJQJ^JaJph&&&,h}hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&&hu5B*CJOJQJ^JaJph&&&)h}huB*CJOJQJ^JaJph&&&#h/& B*CJOJQJ^JaJph&&&)h/& h/& B*CJOJQJ^JaJph&&&)h#h#B*CJOJQJ^JaJph&&& '''''''''''''''''''''''(((( ( (ܽ{u{uqmWSha x+h,RGh8!5CJOJQJ^JaJmHsHhKh}v h}v0Jjh}v0JUh6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D i~kNormalnyCJ_HaJmHsHtHTT i\ NagBwek 3$ & F*$@&5aJmHsHtHJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy FF Wp Tekst dymkaCJOJQJ^JaJD@D ~cNagBwek  p# mHsHtH@ @@ ~c0Stopka  p# mHsHtH0)@!0 F= Numer stronyX/2X ?P]Default1$7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtH2122 ?P]CM39 B*ph4124 ?P]CM21d B*ph4124 ?P]CM22d B*ph2122 N.CM5d B*ph2122 N.CM6d B*ph2122 N.CM7d B*ph:/: ' NagBwek ZnakCJaJF/F i\NagBwek 3 Znak5CJaJtHj@j ( Akapit z listd^m$CJOJPJQJ^JaJtH 6/6 8!0 Stopka ZnakCJaJPZP C ZwykBy tekstCJOJQJaJmHsHtHB/B C ZwykBy tekst ZnakOJQJN' N }0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD "}0Tekst komentarza!CJaJB!B !}0Tekst komentarza ZnakBjB $}0Temat komentarza#5\H/AH #}0Temat komentarza Znak5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] i 0  L v#' ( " ' ( !8@0(  B S  ?K M N P Q S T V W Y a g j :J K M N P Q S T V W g j =Ycrtu}]^_0 1 I J K K N N W Y a d e j  Er;A-tlXm>YsbS^`)^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o() ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`5o() ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.-tlX>Ys EWW8Num1#~ &?+Rf5r>3u>/?A(A9AaFAp[AuB6BpB{gD1E7Er^E F!F\F=GQG,RGDZGaZGH>MH[H _HoHIVIJ3KK4KFKSK]LzfL,MPM FN PPU^P+nPvPQ QQWQ R+RrR#sR|RoOSZS T T'Tw8TU6U9;W?WXWeW&XhjJ}"$/K P @NSQ0@eir'}v2n5<] d|#CyY2w]\+2.`3*[Xm^~kWp!*{= jC7`tyz$eN >09TjQ=F=k{l&%9w$s~5yEjW^c1B(8l)U1!=4w}3Ont h\NPR"j}HMlbQLY}'iixF ^ +n%43<TUcM0Tk78~ C 2WaP)Vmni$4eRx@xS@~XbbE\vQ0j~6jfFxt4H?d#@o5U\X'x+@?/,fA{JO dj#rXQ8`t]8`:9rc3,m2tQUS`k'CW&+P U5))Hn:Ccky?6`LLd^4MGR,F1?b3kK M @(ci  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"1"G  SS!S0G G 2qHP ?yE2!xx Gmina Stary LubotyDDariusz WybraniakMilena Trzaska    Oh+'0  < H T `lt|Gmina Stary LubotyDariusz WybraniakNormalMilena Trzaska25Microsoft Office Word@@"6}&@z|BV@R8cS ՜.+,0 hp|  G  Gmina Stary Luboty Tytu  !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry FcH1Table5WordDocument70SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q