ࡱ> Z\Y=n)bjbj..&jLhLh~8 8<,N33([[[: $!$@Q&n^&&[[U&[[&[֟w4k0$ $$ &&&&&&&&&&&&&&$&&&&&&&&& c E: Komenda Powiatowa PaDstwowej Stra|y Po|arnej w ZBotowie 77-400 ZAOTW, ul. DOMACSKIEGO 48a tel.+48 47771 99 00; fax. (067) 22 23 346;  PT.2370.14.2022 ZaBcznik nr 5 do SWZ Zamawiajcy: Komenda Powiatowa PaDstwowej Stra|y Po|arnej ul. DomaDskiego 48a 77-400 ZBotw Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa / firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP / PESEL, KRS / CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA  Rozbudowa i przebudowa budynku stra|nicy Jednostki Ratowniczo  Ga[niczej i Komendy Powiatowej PaDstwowej Stra|y Po|arnej w ZBotowie. Etap VII. prowadzonego przez Komend Powiatow PaDstwowej Stra|y Po|arnej w ZBotowie, o[wiadczam, co nastpuje: INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.108ust. 1 pkt 1-6 ustawy Pzp & & & & & .& & & & & & ..& (*^`btv|~       ` b d Ҿoooooooohh\hdcCJOJPJQJ h%h+ h%h+CJOJQJ^JaJhx*rCJOJQJ^JaJ hv h+CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ h+5;CJOJQJ^JaJ&hv h+5;CJOJQJ^JaJh;h+5CJaJjh+UmHnHu%jh+5CJUaJmHnHu#v b d P R T V X r    * T Bdh]Bgd|dhgd|]^]gd6x]^]gd|dd8 |(d^(dz $a$gd+gd+d j r t v x z ~  $ > @ J N P R T V X r ʻ媪xlll]M>h%h6xCJOJQJaJh%h|5CJOJQJaJh%hdcCJOJPJQJhdcCJOJPJQJ"h%hdc5>*CJOJQJaJh:hE5CJOJQJaJh:hdc5CJOJQJaJ h:h%CJOJPJQJaJh:h%CJOJQJaJh:hdcCJOJQJaJhiCJOJQJaJh/CJOJQJaJh%hdcCJOJQJaJ     * T ~ L x D F H J L | |ҠҠҠҠҐҠh%hE5CJOJQJaJh%h5CJOJQJaJh|5>*CJ hx'hhh|hx'h|6CJh%h|5CJOJQJaJhx'h|6 hx'h|h%h6xCJOJQJaJ6T ~ L x D F H J L | |$dh-DM a$gd|$dh`a$gd|$dh`a$gd6x $dha$gd|gd|dhgd|A]Agd| Bdh]Bgd|6t ,.bzᘘ}m^^Rh:CJOJQJaJh%hECJOJQJaJh%h|5CJOJQJaJhXh|CJaJh%h6x6CJOJQJaJh%h6xCJOJQJaJh4~$5CJOJQJaJhi5CJOJQJaJh%h0 (5CJOJQJaJh%hh5CJOJQJaJh%h6x5CJOJQJaJh%h|CJOJQJaJ""""*","."0"2"""""##r#############$$$$%%%d%f%r%%%%ǵǵǦ֖h%h6CJOJQJaJh%hE6CJOJQJaJh%hS CJOJQJaJh%h|6CJOJQJaJUh%h|CJOJQJaJh%hECJOJQJaJh:CJOJQJaJh%hCJOJQJaJ4,"."0"2"%f%%% &F&H&J&&n( $dha$gd%$dh-DM a$gdE$dh^a$gdE$a$gdE$dh`a$gd $dha$gdE$dh^a$gd|$a$gdn $dha$gd|., dnia & & & & & & & & & & .. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia zpostpowania napodstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & .& & & & & & ..& ., dnia & & & & & & & & & & .. (miejscowo[) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji . & & & & & .& & & & & & ..& ., dnia & & & & & & & & & & .. (miejscowo[)     Strona PAGE1 z NUMPAGES2 %%%%%%%& &F&H&J&&&&&0'B'L'N'''''L(l(n(p(r((((((((())))) ) ))))zvvzvvzvvzvhdjhdUh%h%6CJOJQJaJh%h%CJOJQJaJ h%hdcCJOJPJQJaJh%CJOJPJQJaJ h%h%CJOJPJQJaJh%h%5CJOJQJaJh%hE6CJOJQJaJh%hECJOJQJaJ.n(p(r((((()))) ))))))))) )^)`)b)$a$gd`$dh^a$gd% $dha$gd%$a$gd%d))))))) ).)0)8):)<)>)D)F)V)X)Z)\)^)`)b)d)f)h)j)l)n) h%h%CJOJPJQJaJh`hy5\mHnHu hE5\jhE5CJU\aJh;L hEhdb)d)f)h)j)l)n)d41h|. A!"#^$%0 d#n7΅F 3 UPNG  IHDRsRGBgAMA aPLTE0tRNSA.o\I6w#dQ>+lYF3t a N;|(iVC0q^ K8y%fS@-n[H5v"cP=~*kXE2s` M:{'hUB/p] J7x$eR?,mZG4u!bO<})jWD1r_ L9z&gTv pHYs&?3TIDAThC[ \l)"$[ԵF%Jek,YS+)fH QT$k"J)Q"K[?3gfΜ9g?P Jqj M|]sK߁  n>E @ZOY4&x9 {e\?uo ؇ohеܷ#cmw|CDN3p5jKݒF)9 Pj;9jӆP*oZ2 C< PϬh5c[,G7Z~n'op#PP-h - s0`pX 7N e-ljx SCΦXMҙ/ bR }lE3p٪`0ܴ\ Kl;dW_̸py5-gcޫY8 wq0Ah ((]S⺺q YH_2 ⮤hFI>l =`rQ F *B_>X@qHGCw%]>k[~ƕXg0c<\pфy\ʯ`?q~%øA+pW&ޔ~;/u`_=I\6?{d*/Bkau77}RVBoELOFOȳ fnc]` xʕ%l`Y׷lIJϬCƥܶkH3 u._><Z#tWw i 5_/I*r2w&^Iܨ^]rCB!Bl-Y;`Dl v+*Ь"jwឥK_tFd>iG jˊ@]Đ[S+qT=)0 }X`aކf!2HN.t h݋$7"-# ,ܴ{7в,k?Ab 3 (;Nݎz]D'xTӗbX61DdZwPgxySH3)uV$x}Q8@8ǘāQI'I$Ő^Ãu>Ѓ(G _Tuaq#"NVO@gݸ+ >?{W5x[3f pEC}XmCASiAL4ŗ? ]?>CTٶm x3V@? i1x1 O/=-HC@`s+3&JhŴ]?4=pqb>#] lD61o gbI7"?$;5gJN̫c {"0X-!NSu"kq#5 39l9.>B% KH"cdѡWp7&kTu>Z y؁tcIkIZse4.Lr5IqIhJtE53Qcr0a!HT r>&"0kȜ"'?&Zrfni*.EMȪ+ uqgۑQB4cpD{I~յghwWv;+}zk/|ȍ`91!EcFaRS/\ؽn,ݭ2{7bWL`6g56.^wkfqEʥSӶ3py`"$pcܦrj\ctJtAc>>$iAXjJ-w<֢?5>I= jR0ap9 ?`usV1 E!JHc-БL E~]w nn ],.ՙSؐ@kNl~|$-?5wA@@0Ì͊xھ2'iK424#![wp KMSc c4vGMdish7u@1ٻtAq6s*i̮Y&D[ R[ztJ{fz3z8!&^~>nW-m#5EFdkҘN R]; D`^:]~%DkGuҀi6 ,Je_V}S7OJl/~_$G\ DB[5{aFUY`Qi4lNoZ懗T my DrG ~ń6LpyC%\o&s؂$` iY*u?}KJ7|T9n㖚=&LIwfKIyA|̰\*x+309K$MF0nJjyɹ]SCިDz]ƜK%Xh6@XZl)Dل ~Kǧ:A!GEq/>2o+`^~^> cqM_G}įۚ0ӎ3aFݽWcKrb('J Vg+_g@J~Mڎ &2QpZğ 2doZ~ߐ@Wne_ ]r(E?L;*7ALm$е|ߚ >y5,2H:M<L.g3e'77ϼ,Λ/v4]cI`ȏÿ? [|Uۆ%u} =* PDYPy&~ ̃cqE&bxp##BF1p~/4+,8W9!=Q$W8I2wo)JdP[99^}m#pD!;jW kM?o6 ʻƗ+YP ajai LГPb7-rYRm,8K|& Y1(9;|v:;ݞTzd/9X WZ,vwPRUtJwOSA?:џ'G|)vz% j- D&* jLJ,CF}UV*8E-D' #_KEO ǏljOrA-|FQ#=nCjfQbU ?Exk2!(_aK-OfHߒ\=R3 FZE ʧ0FL-J粂}-ڱl'YaJ}q Ym&97(A"{"#,k-OCl4s܌!{bv˘3I %6N!g1^$3!=լ\:U3Ksc<-e s?ms)>\ ީa^RO\E?YǰNm`nu;|HSSoOmݤ t0Ձw9UԟutI+.7['*g鳻p KMk)zxhP]v;qqktOSwߧD>w.P0Rx;0ԧW=;ҚŽxv[-NJא/B;22YKhQб d ,M`kpZ'D/oCcc ,,Գw S!r""FKl[6KWL7xrt!<#fdЏG(!Oes&I?iw#t e!H!-ޫ$b _xx A&OB<s19di%H4cƏџ1=#YkzmPSȐ̞̃Hխօ7YIqkҀBsZ"Is\<}Wjkn2! 1VZ,Dٓ%Rç,}QPZCr4]8bNU8K-L\vH[ܤ +޽sYFĆt~bd\ؒ}Њ'Y2 }{n£o㟘N^BK$_ MNZT'wb{sO $Bf筒8-A֫=r48-޹MqYJ)Ied5fs=E9}|4ѾMfUFig|:1ASokMARC_R;qW $! CɖfnThKENU3=` i:QgX$vAL3Ib:5!e]?Km,a"UKdq1ѻ{qzg|;LYǏmj70&HۤxH2BH{{уտhRY /<-!Lt.E>_ %!f:'1k#}gpa^(n$ ~ +b37\IL˓ߠq;mpztxv[z$̙T?[%\29Hk#/ݧ-W<^a/,LL~!~dKѝd OAlZ=b0OKI3@3_9+,VV;L_q7c(mUȥP _瘅-Ua,}ۆ$8_<̰PbgQ 4nrRL` ,E*t]hO*[&k Z&i\bE#ǣׂ˥㱈Od%r:jʹ)'#&Z_D!0+bh*+7 ME-S\+[)cDepɫƚo&t5" j^<SPcq)vxd!JkRMCnbv_osi5åB DC|ozc'k7޿,n\))#kJi֊/EG4W!ld,$>1Z\'/ \ew+PGUH9*emQ_iu =ĘMԂ؍Sp j"3{|MsQ*o5%Gx,2Ֆ{Zqm&!Gm+GځƟFA;O9Tuz+iD˹BE88aTJ>xf8^!'rYi;lvx\8JHW5Vi/ֱ_S)iɣ2ޜ (;:1CnDIZcP.1Q"xhqmRwʞV4{_U/] e C̩4>N8[Xne*r[<+cs*(ǏǣJ?а*v6c9!yQ+cG S"^1x;Alo|FbqKA5^8cJx&X\TIÉ+D%qW87gKsヌ"t,!KU)3a5V?06NV` |(^baejށ]RfB~˕?džL!\\rWU;cc2纊ZEI'1ʚ\SR߬`' Sޯ䷡^@r^zɜC$vi wn4o_POkp-| HWaD`-Xtfc0 6mv~;9ݣBD>C&bs,(Xۉ9[ydjЩ;V-؆Is?D. J 7Mxߠnl9 5;|q֫ɟ pXuF41Gw(JدȻpOm{P|BGCJg7wo×zX&7hMU*{gulxLupCxcSкı#(?LS ˊoA̫(qa=\s3:⨳Y,Fm@(}K8v☻mY7?f lwM羨–%lkE|O\鈁ĝ 02Բz ?[.'kYߔ8ɽ3B'f1 Ze}"n,Yعqls(hk RWH 1W=uģ|nTl;U@BEz2-Y WK>[.m݆T+72DXcžWR>;kJ) (B|;˔Ε2)I `҆5DG0GK"K]yAs)<d(iOJ]SLu$u*)9.MR~[L}wZTd+}jly-ۺG)SHGܽe\{dsye*:` 8^Ub }Fr% 5(LHI4L sק@TmJG8c%)kvu775 ߸VqC/'2/$&z#[ڡ\˩$&|oT *^JK-BЪ|ܐI-n͡ veh~nvcVAPw?JxﲨzNh(+87=G˜q"C*7pYb0 mȏЉ{ :trN/7OQFxk)^gCrR݄-+? lˑeD?=9Sj nQI< mWò:6 I6"IZ)܎&\v9^Zc 1K6F7ܢ ol[}Hvˠ+51Tfa漢k~j_[4hÖLW1YB?O Iyo4 Άs2R=_!"V> ャrba>ǬgәTٯsMn̄`k4ҟП=VfMjP=Gzyisp9avo\"μ[ xrr㥏NR Y+3hKazNX_EU6-}=Ș_잶GHulXX3=?|\YCǫ2j(zia"60Uh.Re-;MڢtbVtqc[Yly ORarzg=Qה끏iYI+3 Xggۣ\3$ E.N?fjZ[0r-B1=̯>#֡4 X{i H搲yg\~lųy_Mѿ[sş]봼Wc3,| zO.},K^D5azNΨ0"˘;:~ܣ1G Y8:,ζ *Oxn$ݷe^')JIC_{~>׽[e#X{mNsڋX_Q0 {R)B^7vhzwbcuiu8O7=LI WI,'dh{cwpKжʽ.ܰ#[y +B>iM|zK.Njo I$ؔsDy9w_X> -vU b6 6>ѝpĨ05nX'm|oH !Tp?7pV>d73ޝ6}DU ;} 6}G +&@ny)aڦ]{hN%9Kl"\6ǔg tFnU[|Y[>y e/Q=uU5T.kYI~q(Q  fs[k`d+6Z࡟ё䣓,UmT۞נn{LkqQKhqQ5œˀ7ϯti4Z_F3#8M0GzL\~vgHiI~6N@n! w.]kz(w- l8 .߄EƓ ˁZgŭ~jC<9~}^C@ [7"&SlHjZɯ]R _7OG6zZn=͠O«63/&"vk?Ι(*/;uQٰΣ\:i?gOO[m *;R?Jශ߰<{pƦ*6|6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapitu4i4 0 Standardowy ,k , 0 Bez listy Z@Z `0NagBwek,NagBwek strony1  p#^^ `0#NagBwek Znak,NagBwek strony1 Znak4 @4 `0Stopka  p#.!. `0 Stopka Znak2 jZal-text>$ ! 99d@UU1$7$8$9DH$]9^9a$!B*CJOJPJQJ^JaJphtOt 6xWW-Zawarto[ ramki111111 p#x*$1$CJOJPJQJ^JFRF t0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/aL t0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 12 357:d %)n) T n(b)n)  $-/:!l,b$΅F 3 U762@@(  <B  #" ?<B  #" ?  s <A?"Obraz 34#" ?6 3  nCnuDTWFou _Hlk9421077 _Hlk517511957o$7:\_~]]}a|,z%R9]]}~%%Z[$$]]=<+2; ;L ) i>4~$0 (!5]6,$?E8EOG.MO8oi1j&mtpqx*r)u6xH[$0j|}y%ndc%tCh/X`  TyS 7E|O! d:D~@]]]]L  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibrikMyriadPro-RegularTimes New Roman7.[ @Verdana5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math AhfGÓg(b6H6H!^0zz3q@P  $P2!xxU  U|ytkownik2 Oh+'0h   $ 0 <HPX`Normal Uytkownik240Microsoft Office Word@ @>˷ @ @Nw6H ՜.+,0 hp|  z  Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F؟w]1Table6$WordDocument&jSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q