ࡱ> <3bjbj.@}} FF((((((((8($)d(h)L))))***$GZ*9(******(())c,,,*()(),*,,~*).)(+FXy0+**&(P**,*******+4****************F Z': ZaBcznik nr 3 FORMULARZ OFERTY NA USAUG UBEZPIECZENIA ZAKAADU OPIEKI ZDROWOTNEJ W SZCZYTNIE SWZ NR 126/2024/Szczytno PAKIET II Nazwa i adres Wykonawcy (ubezpieczyciela): & .......................................................................................................................................... Adres poczty elektronicznej Wykonawcy (ubezpieczyciela): .......................................................................................................................................... REGON .............................................................................................................................................. Lp.Nazwa ryzyka Wysoko[ skBadki na okres 12 m-cyWysoko[ skBadki na okres 36 m-cy1Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej z tytuBu prowadzenia dziaBalno[ci medycznej RAZEMSumy gwarancyjne, sumy ubezpieczenia, limity, udziaBy wBasne i franszyzy zgodnie z SWZ. KLAUZULE ROZSZERZAJCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Liczba pkt przypisana klauzuliPrzyjta TAK/NIEKlauzula zniesienia regresu do pracownika5Klauzula obiegu dokumentw10SkBadka za ubezpieczenie zostanie rozBo|ona na 4 raty w ka|dym okresie polisowania. Wykonawca o[wiadcza, |e zapoznaB si z warunkami postpowania, uzyskaB wszystkie informacje niezbdne do oszacowania ryzyka, przygotowania oferty i wBa[ciwego wykonania zamwienia oraz, |e nie wnosi |adnych zastrze|eD do Specyfikacji Warunkw Zamwienia wraz z wszystkimi zaBcznikami. Wykonawca o[wiadcza rwnie|, |e zapoznaB si z postanowieniami Umowy Generalnej i w peBni akceptuje jej tre[.  "t   2 4 B D v x T V h j ĹҮҧwwwwfbff^Vh2mHsHh2h; ] hAh2CJOJPJQJaJh2h25\h2h25CJ\aJhAh25\hAh25CJ\aJ hAh2h25CJ\aJh)5CJ\aJh)h)5CJ\aJh2h25CJ\aJh; ]h; ]B*ph h0uh2 h0uh0u hAh'Xi! "t ^ ; t  $ & F& 70x`0a$gd2 7xxgd2; & F&7x^7`gd2$ xxa$gd2 $ xa$gd2$$ a$gd2$a$gd; ]$ ^a$gd'Xi 4 D x Bkd$$IfTF\ #BBBB t0644 FBaytuXT$ $Ifa$gduX P R T V .kd$$IfTF4\ #BB t0644 FBaf4ytuXT <$If^<gduX$ $Ifa$gduXV X d f h j Bkd$$IfTF\ #B t0644 FBaytuXT$ $Ifa$gduXj  $$Ifa$gduX ^$If^^gduX$$ ha$gd2;$ & F&a$gd2FJLN6:X\((*6+f+p+++0,2,4,<,>,@,ǠǑ}pfpXǫh)h25CJ\aJh256\]hAh256\]U hAh2h2 h; ]h; ] h; ]h2h2CJaJh,h2B*phhAh25\hNdh2CJaJ h,h2 hAh2CJOJPJQJaJh @h25\hAh2B*phh; ]h25\hAh2PJ"FJLi\PP $$Ifa$gduX & F'$Ifgd2kdy$$IfFFv"gFFz t0!6    44 FBabytuXLN^QEE $$Ifa$gduX & F'$Ifgd2kd_$$IfFFv"FFz t0!6    44 FBabpytuX6X()^L777$ & F& 7xa$gd2$ & F& hgd2kdP$$IfFFv"FFz t0!6    44 FBabpytuXWykonawca o[wiadcza, |e jest zwizany niniejsz ofert przez okres 30 dni od upBywu terminu skBadania ofert. Wykonawcza o[wiadcza, |e do oferty maj zastosowanie nastpujce Oglne Warunki Ubezpieczenia: Dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej z tytuBu prowadzenia dziaBalno[ci medycznej Obowizujce OWU:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & , 8.Nastpujce cz[ci zamwienia zostan powierzone podwykonawcom: (Wykonawca wypeBnia  je[li dotyczy): Lp.Cz[ci zamwienia, ktrej wykonanie Wykonawca powierzy podwykonawcomNazwa firmy   9.O[wiadczam*, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu. 10. Wykonawca jest**: - mikroprzedsibiorstwem  FORMCHECKBOX  Tak - maBym przedsibiorstwem  FORMCHECKBOX  Tak - [rednim przedsibiorstwem  FORMCHECKBOX  Tak - du|ym przedsibiorc  FORMCHECKBOX  Tak & & & & & & & & & & & . (podpis) *W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada (usunicie tre[ci o[wiadczenia np. przez jego wykre[lenie). ** zaznaczy wBa[ciwe     )`**8+:+++,0, A$IfgduX $^a$gd2$a$gd2 $*$a$gd2 S% Sxx^Sgd2$ & F/ SS^S`a$gd; ]0,2,4,6,8,:,<,~ $IfgduX hdh$G$IfgduXfkdA$$IfFFlJ$FFF t$    44 FBaytuX<,>,@,L.^...\//(0*0paaaa\gd2$$$<<a$gd2$$$<<@&a$gd2$[$\$a$gd2 ;7x^7gd2ckd$$IfFFlJ$ t$    44 FaytuX @,&--F.J.L.^.d..........,/./J/L/P///////////000(0x0z0|0ՅՅwlh; ]h2mHsHjhqch2U!hqch2B*PJnH phtH jshqch2Uj hqch2Ujhqch2Ujhqch2Uh2PJnH tH hqch2PJnH tH  hqch2h2 hAh2hAh2B*ph&*0,0V0z0|0233 3$3&3*3,303236383:3<3gd; ] gd'Xi;xgd2$$$<<a$gd2**$gd2gd2|00222233 3"3&3(3,3.32343:3<3ɻɴhjhUh, hAh2h2CJPJaJnH tH  hqch2CJPJaJnH tH h; ]h2CJaJhAh2CJaJhAh2B*CJaJph,1h. A!"#$% $$If!vh5555#v#v#v:V F t06,5/ 4 FBytuXT$$If!vh5555#v#v#v:V F4 t06,5/ 4 FBf4ytuXT$$If!vh5555#v#v#v:V F t06,5/ 4 FBytuXT$$Ifb!vh555z#v#v#vz:V F t0!6,,555z9/ 4 FBabytuX$$Ifb!vh555z#v#v#vz:V F t0!6,555z/ 4 FBabpytuX$$Ifb!vh555z#v#v#vz:V F t0!6,555z/ 4 FBabpytuX$$If!vh555#v#v#v:V F t$,555/ / / 4 FBytuX$$If!vh555#v#v#v:V F t$555/ / / 4 FytuXhDehDehDehDe^E 8>>>>>>>>666666666666666666666666>6666666666666666666666666686666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHv v 'Xi0 NagBwek 1"$ & F @&&5CJKHOJQJ\aJmHsHtHh h 'Xi0 NagBwek 2$ & F 7xx@&5OJQJ\mHsHtH\ \ 'Xi0 NagBwek 3$$ & Fx@&a$OJQJmHsHtHh Bh 'Xi0 NagBwek 4"$x1$@&]^a$CJPJaJmHsHtHf f 'Xi0 NagBwek 5$ & F@&(5;>*CJ OJQJ\aJ mHsHtHd d 'Xi0 NagBwek 6 & F<@&"6CJOJQJ]aJmHsHtHZ Z 'Xi0 NagBwek 7 & F<@&OJPJQJmHsHtH` ` 'Xi0 NagBwek 8 & F<@&6OJPJQJ]mHsHtHn n 'Xi0 NagBwek 9 & F<@&,56CJOJPJQJ\]aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k ,0 Bez listy T/T 'Xi0NagBwek 1 Znak5CJKHOJQJ\^JaJP/P 'Xi0NagBwek 2 Znak5CJOJQJ\^JaJJ/J 'Xi0NagBwek 3 ZnakCJOJQJ^JaJV/!V 'Xi0NagBwek 5 Znak 5;>*CJ OJQJ\^JaJ P/1P 'Xi0NagBwek 6 Znak6CJOJQJ]^JaJN/AN 'Xi0NagBwek 7 ZnakCJOJPJQJ^JaJT/QT 'Xi0NagBwek 8 Znak6CJOJPJQJ]^JaJZ/aZ  'Xi0NagBwek 9 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJ:/q: 'Xi0NagBwek 4 ZnakPJ6U 6 'Xi0 HiperBcze >*ph@V @ 'Xi0U|yteHiperBcze >*phj/j 'Xi0!HTML - wstpnie sformatowany ZnakOJPJQJ^Je  'Xi0HTML - wstpnie sformatowany7 2( Px 4 #\'*.25@9 CJOJPJQJaJmHsHtHF^@F 'Xi0Normalny (Web)dd[$\$R/R 'Xi0Tekst przypisu dolnego ZnakPJ` ` 'Xi0Tekst przypisu dolnegoCJPJaJmHsHtHDD  'Xi0Tekst komentarzaCJaJBB 'Xi0Tekst komentarza Znak\\ "'Xi0"NagBwek Znak,NagBwek strony Znakd"d !'Xi0NagBwek,NagBwek strony " p# mHsHtHh/1h 'Xi$NagBwek Znak1,NagBwek strony Znak1CJaJ2/A2 %'Xi0 Stopka ZnakPJL RL $'Xi0Stopka % p#CJPJaJmHsHtHRaR ''Xi0Tekst przypisu koDcowego ZnakT+rT &'Xi0Tekst przypisu koDcowego'CJaJJ> J )'Xi0TytuB($a$5OJPJQJ\mHsHtHJ/J ('Xi0 TytuB Znak5CJOJPJQJ\^JaJTB`T +'Xi0Tekst podstawowy*CJPJaJmHsHtHF/F *'Xi0Tekst podstawowy ZnakPJT/T -'Xi0Tekst podstawowy wcity ZnakPJjC j ,'Xi0Tekst podstawowy wcity -^CJPJaJmHsHtHV/V /'Xi0Tekst podstawowy 2 ZnakOJPJQJ^JrP r .'Xi0Tekst podstawowy 2/$ @&a$ CJOJPJQJaJmHsHtHJ/J 1'Xi0Tekst podstawowy 3 ZnakPJ^Q ^ 0'Xi0Tekst podstawowy 31$a$CJPJaJmHsHtHX/!X 3'Xi0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakPJtR 2t 2'Xi0Tekst podstawowy wcity 23$^a$CJPJaJmHsHtHX/AX 5'Xi0Tekst podstawowy wcity 3 ZnakPJtS Rt 4'Xi0Tekst podstawowy wcity 35$`a$CJPJaJmHsHtHH/aH 7'Xi0Temat komentarza Znak5\Nj N 6'Xi0Temat komentarza75\mHsHtHR R 9'Xi0 Tekst dymka8 CJOJPJQJaJmHsHtHP/P 8'Xi0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJb/b ;'Xi !Akapit z list Znak,CW_Lista ZnakCJaJ^`^ :'Xi Akapit z list,CW_Lista ;^ mHsHtHR/R ='Xi0Plan dokumentu ZnakCJOJQJ^JaJV/V <'Xi0Plan dokumentu1=CJOJQJaJmHsHtHXX 'Xi0 RozdziaB1> & F^`5>*CJ\aJ>> 'Xi0 Wypunktowanie ? & FH/H 'Xi0Standard@1$CJ_HaJmHsHtHXOX 'Xi0Tekst podstawowy 21 A$*$a$ PJnHtHN' !N 'XiOdwoBanie do komentarzaCJaJ< 1< 'Xi0Tekst zastpczyphHBH gList Paragraph D^CJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @ @,|0<3  V j L)0,<,*0<3  ! 1 2 R b c GGGG8@0(  B S  ?  :;tT]!Kobvt :`]] )` puk!VE}6qol^&=` <lz) . E(!d!ƨPJ:#V:$ƨP.%2%YY%7^{:&v'XkX9.'(,()t2.f3Ƚ/!0Ҳ$0djC%4Pxm^e6ґ?nt7w;i$I>|jCH&B9JXR[M 2Rv= Vܡp>KZoPt_p>gҲihxx 0JE} ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH)^`OJPJQJ^Jo(hH- pLp^p`LhH. 4^4`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`56o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`CJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`56hH. ^`hH. L^`LhH. | | ^| `hH. LL^L`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`56hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`5\hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`CJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.6 ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.TT^T`7>*S*Y(phhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`56o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.hh^h`OJQJ^Jo(hH ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`CJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`56hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. P^`PhH. W^`WhH.. 0^`0hH... ``^``hH... ^`hH .... ^`hH ..... ^`hH ......  `^``hH.......  00^0`hH........ ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.s^`s^Jo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`B*o(phhH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`56hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`56hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. M^`MhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH./[M`T p0r ^e6@r KZT d!` V E}V '0W w;W ihxxz) W Dn X jCH_pPZ Z 2%B9JZ nt7@[ VEf X9.'0g .ph 2R= V$Y%:&_pJ:#h nt7}nt_VEi ` $0$I>KZ(!>g/!0gj*&x9 * ݦa[NƔޠNpJjxthnd %@<BZ*p='"!bU,2`!X&z)F-0 @;X; ]g'Xip}zuX@Awg,^]qct0u:)GW`j) @O_ @x4V @ (UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri?= .Cx Courier NewU'OttawaTimes New Roman5. .[`)TahomaA$BCambria Math"q,','3 3 !0  2qHP ? @2!xxRafaB HolanowskiZdalnyNS)                           ! " # $ % & ' ( Oh+'0( px   Rafa HolanowskiNormal ZdalnyNS2Microsoft Office Word@F#@.)@.)3 ՜.+,0 hp  Supra Brokers   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxz{|}~Root Entry F.)Data !1Table)QWordDocument.@SummaryInformation(yDocumentSummaryInformation8CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q