ࡱ> LOKk+bjbj[[889\9\ EZZ82<n4"65555555@8:T595H5444R54544.0?</550"6/6J;<J;,00JJ;-1`455^"6J;ZR : Wykonawca / Podmiot udostpniajcy zasoby: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiajcy: Gmina Zwierzno ul. DBuga 8 72-405 Zwierzno OZWIADCZENIE WYKONAWCY, PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY * skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  PRZEBUDOWA DROGI GMINNEJ DO CMENTARZA W ZWIERZNIE  II ETAP MODERNIZACJI  , prowadzonego przez Gmin Zwierzno o[wiadczam, co nastpuje: TREZ OZWIADCZENIA (wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie): O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie w art. 109 ust 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp w zakresie jaki Zamawiajcy wymagaB. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. TV, f p  4  ٧}m[L*CJOJQJ^JaJhmsHhmsH5CJOJQJaJhmsHhmsHCJOJQJaJ"hmsHhmsH5>*CJOJQJaJhmsHhmsH6CJOJQJaJ'hmsHhmsHCJOJPJQJ\aJtH+hmsHhmsHCJOJPJQJ\aJsHtH7hmsHhmsH5B*CJOJPJQJ\aJphsHtH*hmsHhmsH>*CJOJPJQJ\aJtH.hmsHhmsH>*CJOJPJQJ\aJsHtHhk:h'w 0J#CJOJQJXN p  2 4 \  . H j l n $dhx*$a$gdMN dhxgdj?gd? }d^}gdmsH d]gdmsH$Ad]Aa$gdmsH Ad]AgdmsH d1$gdmsHgdJpb j l n J L (@BhjϻmaULCL7hmsHhMN5OJQJhb5OJQJh*5OJQJh*h*5OJQJhXxhMN5OJQJ#hhhMN5OJPJQJnHtH hhhMNOJPJQJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH&hhhMN5>*OJPJQJnHtHhk:h`5>*CJOJQJhk:htJCJOJQJ%hmsHhmsHB*CJOJQJaJph | J L ptvdh*$-DM gdMN$dh*$-DM a$gdMN$d*$a$gdMN$d*$1$7$a$gdMN$dh*$a$gdMN$dhx*$a$gdMN$dh*$a$gdMN jlnprtvxӼgQ;Q&(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH4hhhMN5B*CJOJPJQJaJnHphtH#hhhMN6OJPJQJnHtH,hhhMN5B*OJPJQJnHphtH hhhMNOJPJQJnHtH,h)hMN5B*OJPJQJnHphtHhMN5OJQJ\aJh)hMN5OJQJ\aJhmsHhMN5OJQJ\aJvx8&"8":"<">"^""#$dh*$-DM a$gdMN$dh*$^`a$gdMN$dh*$a$gdmsH$dh*$a$gdMN$d*$a$gdMN$ & Fdh*$a$gdMNm$$dh*$^a$gdMNm$8""$"&"8":"<">"ժmkmXEX/+hhhmsH6CJOJPJQJaJnHtH%hMN6CJOJPJQJaJnHtH%hmsH6CJOJPJQJaJnHtHU"hMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH)hhhMNB*OJPJQJnHphtH & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) Self  cleaning  wypeBni, je|eli zachodz okre[lone podstawy wykluczenia (wypeBnia wykonawca): O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia wymienione poni|ej z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 ustawy Pzp lub art. 109 ust. 1 pkt 5, pkt 7, pkt 8, oraz pkt 10 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI wypeBnia wykonawca lub podmiot udostpniajcy zasoby, w zale|no[ci od tego, ktry z nich skBada niniejsze o[wiadczenie O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis * niepotrzebne skre[li.     ZNAK SPRAWY: ZP.271.3.2022 ZaBcznik nr 5 do SIWZ >""### #8#$%\%x%&&&&&'V'j''((~*齨騽wbLb:#hhhMN5OJPJQJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH.hhhMN5CJOJPJQJ\aJnHtH1hhhMNB*CJOJPJQJaJnHphtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN5CJOJPJQJaJnHtH####x%&&&'V'h'j''0(((~**$dh*$-DM a$gdMN$\dh*$^\`a$gdMN dh*$gdMN$dh*$a$gdMN$ dh*$^ `a$gdMNdh*$-DM gdMN~*****++++++J+L+N+R+T+X+Z+^+`+d+h++տ՚vh`\`\`\`\M:$hwH56CJOJQJ^J_HaJhJpb5CJOJQJ^J_HhVDjhVDUhk:h4}J6CJOJQJh4}Jh4}J6CJOJQJh4}J6CJOJQJhOH6CJOJQJhhhMN6CJOJQJaJ(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH+hhhMN6CJOJPJQJaJnHtH(hhhMNCJOJPJQJaJnHtH**++++L+P+R+V+X+\+^+b+d+f+h+++gd6 dgd#8 dhxgd d $dhxa$gdMN$ dh*$^ `a$gdMN$dh*$a$gdMN++++++++++++++ısok]hk:h4}J6CJOJQJhVDh3+hj?hJpb6CJOJPJQJ^JaJtHh1hJpbh'w 56CJaJ*hJpbh'w 56CJOJQJ^J_HaJ$h ]56CJOJQJ^J_HaJ*hJpbhlKo56CJOJQJ^J_HaJ$hg56CJOJQJ^J_HaJ$hb56CJOJQJ^J_HaJ +++++ dhxgd d$ p#da$gdj?61h:p.9BP. A!"#$%  $s666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@  Akapit z list ^m$j+j #80Tekst przypisu koDcowego dCJaJmHsHtHZ/Z #80Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* !T #80OdwoBanie przypisu koDcowegoH*f2f #80Tekst przypisu dolnego dCJaJmHsHtHV/AV #80Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& QP #80OdwoBanie przypisu dolnegoH*B@bB Ei0NagBwekdp#2q2 Ei0 NagBwek Znak> > Ei0Stopkadp#.. Ei0 Stopka ZnakN' N tR0OdwoBanie do komentarzaCJaJVV tR0Tekst komentarzadCJaJmHsHtHJ/J tR0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB tR0Temat komentarza5\P/P tR0Temat komentarza Znak5CJ\aJXX tR0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/L tR0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJB "'w *Tekst podstawowy,Tekst podstawow.(F2),(F2)!d1$&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH/! !'w 9Tekst podstawowy Znak,Tekst podstawow.(F2) Znak,(F2) Znak&5CJOJPJQJ\aJmHsHtH6X`16 P@ Uwydatnienie6]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8 BBDDDG j>"~*++  v#*++ T # @H 0(  0(  B S  ?! x0@ 478x x Er;Ad)Rz|yA1c:Bf?fSS  Sl,ejl^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.fSSxc:B,e Sz|yA Ed)ܹfTi&[669[b % G 'w   u s 7M)R$LJ8a; Hpn >W1T^Ei:Lg38Lg!SG$,s$<&%5%BQ%n(&p& V'{(B,HI,d.t0B06z0191x134#466O7a7#8;%8.97A9k:L!;Z);i;<d;<4N<X<*'=Xt=>L?RU@@LC3?DVD8hFtFwFaG HOHmsHwH4}JKCLRO#O0OEOXP1PtRR!VR SS}MTAVsZ= \j^`Jpbd d@d PdeyeKff|gwhyhi-ihi piRj*yln2=olKoq;xr2et@x6y:qy|}%~i/~p~(=O `)D@PH.[mt2P7[8)#ui&lI\t}}9l 8ZmL1SXe@G]hCG~fne=t`f'v92^qSo3iaiRT+_4q#B1h?y. 8%?V{}3V(_/$hdhtJ!M ,8}Z V ]w ,SGg:/D?j>sREY]BB,U&gMN+jt2;5E%wttS*Ma6:Ge@XFj6eyg*j?w @4 hh hh"Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial;(SimSun[SO7.@Calibri5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"5'g ! ! !24 KqHP $P ?2!xx Remigiusz StpieDDell,        Oh+'0t  $ 0 < HT\dlRemigiusz StpieNormalDell9Microsoft Office Word@vA@T@v3ׇ@v! ՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMNQRoot Entry FMP1Tablev;WordDocument 88SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CMsoDataStorev?R05ZSE5GRQ==2v?Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q