ࡱ> EGDCHbjbjE8hhVVttjjj4666666$AbZ-jjjjjZj4j4X0b( 0Y(YY(jjjjjjjZZ(jjjjjjjYjjjjjjjjjVc :ZaBcznik Nr. 5 WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH Nazwa wykonawcy ................................................................................................. Adres wykonawcy ................................................................................................. Miejscowo[ ................................................ Data ..................... Wykaz robt budowlanych wykonanych w okresie nie wcze[niej ni| 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty, miejsca wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, z zaBczeniem dowodw okre[lajcych czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane zostaBy wykonane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|n "PRT8 : Z  T Z ^ < 0 Z ZDV   "$&(068:<>񯯯!h=@h=@B*OJQJ^JphU *h=@B*OJQJ^Jph!h=@5B*OJQJ\^Jphh=/B*OJQJ^Jphh=@B*OJQJ^JphD "RT8 :  < 0 |$  !d1$7$8$H$a$gd=@$d1$7$8$H$a$gd=@$d1$7$8$H$^a$gd=@$ t"dx1$7$8$H$a$gd=/$ t"dx1$7$8$H$a$gd=@$d1$7$8$H$a$gd=/ych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw - inne odpowiednie dokumenty Lp.Podmiot na rzecz ktrego roboty te zastaBy wykonane / Miejsce wykonaniaWarto[.Zakres przedmiotowy / rodzajData rozpoczcia / zakoDczenia1.  2.  3.  4.  5.   Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach lub sytuacji innych podmiotw na zasadach okre[lonych w art. 118 - 123 ustawy Pzp obowizuj uregulowania Specyfikacji warunkw zamwienia. Je|eli wykonawca powoBuje si na do[wiadczenie w realizacji robt budowlanych, wykonywanych wsplnie z innymi wykonawcami, nale|y wykaza roboty budowlane, w ktrych wykonaniu wykonawca bezpo[rednio uczestniczyB. ................................................................................. (data i czytelny podpis wykonawcy) DVdh$1$7$8$H$Ifgd=?d1$7$8$H$gd=@$  !d1$7$8$H$a$gd=@R6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?kd$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?R6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?kd$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=? R6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?kd$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T  6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=? R6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?kdv$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T "$&6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?&(06R6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?kdH$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T68:<6dh$$d%d&d'd1$7$8$H$IfNOPQgd=?<>@R7$  !d1$7$8$H$a$gd=@$Fd1$7$8$H$]F^a$gd=@kd$$IfTFr  # $ 04 Fayt=/T>@RTVXZDFH h=@h]#h=@B*OJQJ^JmH phsH h=/B*OJQJ^Jphh=@B*OJQJ^Jph!h=@6B*OJQJ]^JphRTVXZDFHgd=@d1$7$8$H$gd=@d1$7$8$H$gd=@$  !d1$7$8$H$a$gd=@ C0P&P 1+:p=/. A!"#$% Dp$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/T$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/T$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/T$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/T$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/T$$If!vh#v#v #v$#v#v :V F055 5$55 / 44 Fayt=/Tx666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R Normalny dCJKH_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 78>H   &6<H 8@0(  B S  ?CFWYWYWY=/=@=?]@YYYY@{(pp pUnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qgWg  0K@P  $P=@2!xx) IT-Admin ZGKiMIT-Admin ZGKiM Oh+'0|  8 D P\dltIT-Admin ZGKiM Normal.dotmIT-Admin ZGKiM2Microsoft Office Word@F#@ b@0b ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F0bHData 1Table%YWordDocumentE8SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q