ࡱ> ad`iQbjbj224\PjPj-X  8D/$Z-tS:|,:,,,,,,,.1T,ER||RR,- Rp, R, ri(Ti)č*(,*-0Z-(11i)i)81)RR RRRRR,,RRRZ-RRRR1RRRRRRRRR c E:ZaBcznik nr 6 do SWZ Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych, dotyczce przesBanek wykluczenia z art. 5k rozporzdzenia 833/2014 oraz art. 7 ust. 1 ustawy o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Sukcesywne dostawy jednorazowego sprztu medycznego, prowadzonego przez Szpital Uniwersytecki im. Karola Marcinkowskiego w Zielonej Grze sp. z o. o. z siedzib przy ul. Zyty 26, 65-046 Zielona Gra, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY/ WYKONAWCY WSPLNIE UBIEGAJCEGO SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k rozporzdzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz.Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1), dalej: rozporzdzenie 833/2014, w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem Rady (UE) 2022/576 w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 111 z 8.4.2022, str. 1), dalej: rozporzdzenie 2022/576. O[wiadczam, |e nie zachodz w stosunku do mnie przesBanki wykluczenia z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (t.j. Dz.U.2024 poz. 507 ze zm.). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku podwykonawcy (niebdcego podmiotem udostpniajcym zasoby), na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego podwykonawcy, na ktrego zdolno[ciach lub sytuacji wykonawca nie polega, a na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego podwykonawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE DOSTAWCY, NA KTREGO PRZYPADA PONAD 10% WARTOZCI ZAMWIENIA: [UWAGA: wypeBni tylko w przypadku dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia. W przypadku wicej ni| jednego dostawcy, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia, nale|y zastosowa tyle razy, ile jest to konieczne.] O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego podmiotu, bdcego dostawc, na ktrego przypada ponad 10% warto[ci zamwienia: & & .. (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia przewidziane w art. 5k rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. INFORMACJA DOTYCZCA DOSTPU DO PODMIOTOWYCH ZRODKW DOWODOWYCH: ,.BDPhlb d 뮮mW?.hRh$75CJPJ\^JaJnHsHtH*hRh$75CJPJ\^JaJnHtH.hRh$75CJPJ\^JaJnHsHtH+hRh$7>*CJPJ^JaJnHsHtH$hRhp_CJPJ^JaJnHtH$hRh$7CJPJ^JaJnHtH*hRh$75>*CJPJ^JaJnHtH'hRhR5CJPJ^JaJnHtH'hRh$75CJPJ^JaJnHtH,.Dlb d sdh-DM gdR $$da$gdRd-DM gd/I dx]gdR Ad]AgdR Bd]BgdR dgdR~d^~`gdR$~d^~`a$gdR , . " LN&HźӭrdrTGGhRhECJ^JaJhRhE5CJ\^JaJhRhl:5CJ^JaJhRhE5CJ^JaJhRh$75OJQJ\^JhRh~OJQJ^JhRhR5OJQJ\^JhRh$7OJQJ^JhR5CJ^JaJhRhR5CJ^JaJ.hRh$75CJPJ\^JaJnHsHtH(hR5CJPJ\^JaJnHsHtHXZ\p*Jó~~m`M=/hRhE5CJ^JaJhRhP5OJQJ\^J%jhRh90JOJQJU^JhRh OJQJ^J!hRh B*OJQJ^Jph"""!hRh<B*OJQJ^Jph"""-hRh<B*OJPJQJ^JnHph"""tHhRh<OJQJ^JhRh<5OJQJ\^JhRhE5CJ\^JaJ%jhRhE0JCJU^JaJhRhECJ^JaJhRhICJ^JaJ\R\"B# %%%T5wdx-DM gdR dxgdRd-DM gdR dgdR dxgdRdx-DM gdR & Fdx^`gdR & Fdx^`gdR DndlzPRf  \wj\\K!hRhNU?B* CJ^JaJphphRhE5CJ^JaJhRh CJ^JaJhRh#CJ^JaJhRhvDNCJ^JaJhRhECJ^JaJhRhE5CJ\^JaJhRh CJ^JaJ!hRh=GB* CJ^JaJphp!hRh|YB* CJ^JaJphp!hRhB* CJ^JaJphp!hRh B* CJ^JaJphp ` b !!""B#V#$ %%%44R5T555H6J6L66ּ֯֡֡֒xfS$hRhp>*B*CJ^JaJphc#jhRhtCJUaJhRhtCJaJjhRhtCJUaJhRhpCJ^JaJUhRhE5CJ^JaJhRh CJ^JaJhRh KCJ^JaJhRhCJ^JaJhRhECJ^JaJhRhE5CJ\^JaJhRhNU?CJ^JaJWskazuj nastpujce podmiotowe [rodki dowodowe, ktre mo|na uzyska za pomoc bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, oraz dane umo|liwiajce dostp do tych [rodkw: (*) odpis lub informacja z Krajowego Rejestru Sdowego: HYPERLINK "https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t"https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t (*) odpis lub informacja z Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej: HYPERLINK "https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx"https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx (*) informacja z Centralnego Rejestru Beneficjentw Rzeczywistych: HYPERLINK "https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/" \l "/wyszukaj"https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/#/wyszukaj (*) Inne: & & & (wskaza podmiotowy [rodek dowodowy, adres internetowy) * niewBa[ciwe skre[li  Zgodnie z tre[ci art. 5k ust. 1 rozporzdzenia 833/2014 w brzmieniu nadanym rozporzdzeniem 2022/576 zakazuje si udzielania lub dalszego wykonywania wszelkich zamwieD publicznych lub koncesji objtych zakresem dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, atak|e zakresem art.10 ust.1, 3, ust.6 lit.a) e), ust.8, 9 i10, art.11, 12, 13 i14 dyrektywy 2014/23/UE, art.7 i8, art.10 lit.b) f) ilit. h) j) dyrektywy 2014/24/UE, art.18, art.21 lit.b) e) ilit. g) i), art.29 i30 dyrektywy 2014/25/UE oraz art.13 lit.a) d), lit. f) h) ilit. j) dyrektywy 2009/81/WE narzecz lub zudziaBem: obywateli rosyjskich lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw zsiedzib wRosji; osb prawnych, podmiotw lub organw, doktrych prawa wBasno[ci bezpo[rednio lub po[rednio wponad 50% nale| dopodmiotu, oktrym mowa wlit.a) niniejszego ustpu; lub osb fizycznych lub prawnych, podmiotw lub organw dziaBajcych wimieniu lub pod kierunkiem podmiotu, oktrym mowa wlit.a) lub b) niniejszego ustpu, wtym podwykonawcw, dostawcw lub podmiotw, naktrych zdolno[ci polega si wrozumieniu dyrektyw wsprawie zamwieD publicznych, wprzypadku gdy przypada nanich ponad 10% warto[ci zamwienia.  Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: 1) wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; 2) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r., o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2023 r. poz. 1124, 1285, 1723 i 1843) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3; 3) wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2023 r. poz. 120, 295 i 1598) jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3.     NZ.261.41.2024 666n7p7788x8z8|8999999999::::::οο}si\LhRhp5CJ\^JaJhRhNdCJ^JaJhNdCJ^JaJhpCJ^JaJ#jhRhtCJUaJ$hRhp>*B*CJ^JaJphc#jDhRhtCJUaJhRhtCJaJjhRhtCJUaJhRhpCJ^JaJhGXhpCJ^JaJ-jhRht>*B*CJU^JaJphcT56|899::::?D@AB^DF| dgdc 4  & Fdgdc 4dgdc 4Td^T`gdR dgdR & FdgdRm$ & FdgdGXm$ & Fdx^`gdGXm$ & Fd^`gdGX::>?D@ABB\D^D`DbDDEFFFFHJbMNvQxQzQ|Q~QQQQQQQQQQQQú{{{{{wokkokkokkokk`hRh6iCJaJh(jh(UhEhc 4hJ?PJ^JnHtH%hc 4h9B*PJ^JnHph"""tHhc 4h96B*]^Jph"""hc 4h9B*^Jph"""hc 4h9^Jjhc 4h90JU^Jh+hECJ^JaJh+hECJ^JaJ%jh+hE0JCJU^JaJ%FHbMxQzQ~QQQQQQQQQQQQQTd^T`gdR dgdE dgdc 4QQQQQQQQQQQQhRhpCJ^JaJhEhth~hRhRCJaJhRhCJaJhRhkHCJaJ 21h:p$7. A!n"S#S$S% DDDDDD%x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N NU?Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy Z@Z E0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V E0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP&`P E0OdwoBanie przypisu dolnegoH*8U !8 E0 HiperBcze >*B*phc6X 16 Hv@ Uwydatnienie6]@@B@ P Akapit z list ^m$R^@RR <0Normalny (Web)dCJOJQJ^JaJ\/a\ W0Nierozpoznana wzmianka1B*ph`^\q ^+r^ ZY0Tekst przypisu koDcowego dCJaJZ/Z ZY0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJaJT* T ZY0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*D D0PoprawkaCJ_HaJmHsHtH N' N v0OdwoBanie do komentarzaCJaJJJ  v0Tekst komentarzadCJaJJ/J  v0Tekst komentarza ZnakCJaJBjB  v0Temat komentarza5\P/P  v0Temat komentarza Znak5CJ\aJB@B !kH0NagBwek dp#22 kH0 NagBwek Znak> "> #kH0Stopka"dp#.1. "kH0 Stopka ZnakdOBd ~western$dd[$a$%B* CJOJPJQJ^JaJph tHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ,jW Z 3\   6:QQ)+-T5FQ*,#IXXXL# @0(  B S  ? _Hlk103080904 _Hlk103236791 _Hlk103236675 _Hlk103239798 _Hlk102557314PrhPsJM  -, MNhO.ii$$,- MNhOHill  $$, EZ=|2@9RZؘ7pNj^`5CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.7pRZ E|2r &V 1' 7zb(M,6G.7  !%8Exp "vKp_ k!gM$R$0"%A'Q'+9+O,:g,0.Q1_2`c2c 42546d9%:*:l: ;A;H<J?NU?@J@7C3DMD;cDEEt-F G=G{GkH0NvDNWQ1 RzSQW9`W(eWsW:VXZYeZ_w[IJ\S]o]V^&_p_Kc:efdg\gjkhDwhl\CmP~mS7oppgp qmq_Fr[_sdu v vHv|x{V}1C"a9gG6i )GM t\E#DQ KX(")7Nd#/q-/@@ 00 0004UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"q;'g  !7M5!nS0$uO@P  $PE2!xx8U Kowalski ArturSzpital    Oh+'0t  0 < HT\dlKowalski Artur Normal.dotmSzpital12Microsoft Office Word@2~@:Ud)@u* ՜.+,D՜.+,, hp|  ! $  Tytu$ 8@ _PID_HLINKSA."$https://crbr.podatki.gov.pl/adcrbr/ /wyszukajck<https://prod.ceidg.gov.pl/CEIDG/CEIDG.Public.UI/Search.aspx^6https://ems.ms.gov.pl/krs/wyszukiwaniepodmiotu?t:lb=t  !"#$%&'()*+,-.012345689:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry Fč*e@Data /1Table71WordDocument 4\SummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStoreP>*č*AGUTRAVQ==2P>*č*Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q