ࡱ> GIFo7bjbj[i[i<>9\9\9d d 8<$`,%}" )%+%+%+%+%+%+%T( ++%]}}+%%F)%)%V"@}#}F^ #%%0%)#T++}#}#8+#`+%+%%+d R :ZaBcznik nr 8 do SWZ Nr : SA.270.85.2024 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia*: Nazwa i adres: & & & & & & & & .............................................................................................................................................................................. (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ................................................................ (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & ..& & & .& & & .& OZWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALE{NOZCI LUB BRAKU PRZYNALE{NOZCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAAOWEJ skBadane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz.U. z 2023 r., poz.1605, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym - bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Naprawa szkd w nawierzchni drogi le[nej Dobrzanka Brze|awa nr inw. 220/955 po nawalnych opadach deszczu w 2023r. prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Bircza. Po zapoznaniu si z informacjami zamieszczonymi przez Zamawiajcego na stronie internetowej, zgodnie z art. 222 ust. 5 ustawy Pzp, o[wiadczam |e: *nie nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw (tj. Dz.U. z 2024 r. poz. 594 ze zm.), o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z |adnym zwykonawcw, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym postpowaniu. *nale| do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu powy|szych przepisw, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z nastpujcym wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty wniniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & ..& & .............. .. .............. ,FRn Z L h L p t N~$ʽꙑsf\fsfMh hmgmOJQJnH tH h}SOJQJ^Jh hmgmOJQJ^Jh hmgm5OJQJ^Jh hmgm5OJQJnH tH hDzOJQJh OJQJ#h hmgm6CJOJQJ^JaJhDzCJOJQJh hmgmCJOJQJh hmgm6CJOJQJaJh}SOJQJhuOJQJh hmgmOJQJh hmoOJQJ,T^ Z h }$-D1$7$8$H$M a$gdmgm dx1$gdmgm$ & Fdxa$gd $a$gdmgml%f  & Fdxgdmgm$ & F dxa$gdmgmdgdmgm dxgdmgm $dxa$gdmgm NDPRTx$dxa$gdmgml%f-D1$7$8$H$M gdmgm $da$gdmgm$!dh]^!a$gd}S $1$7$H$a$gdu$d1$7$8$H$a$gdmgm$da$gdmgml%f@NPRTXZZtztʼ{k^P^P^P^P^F<^hr;OJQJ^JhkOJQJ^Jh hmgm5OJQJ^Jh hmgmOJQJ^Jh hmgm5OJQJnH tH -h hmgmB*CJOJQJaJnH phtH h OJQJnHtHh hmgmOJQJnHtHh hmgmOJQJnH tH huCJOJQJ^JaJhu5CJOJQJ^JaJh h**OJQJnH tH hmgmOJQJnH tH h}SOJQJnH tH >&(*j++~.../0/0115(5555666F7H7J7N7P7T7V7Z7\7`7b7䪚}mmeaeaeaea]h^Ehe|ijhe|iUh hV6CJOJQJaJh hmgmOJQJ#h hmgm6CJOJQJ^JaJh hmgm6CJOJQJaJh hmgmCJOJQJaJh hmgm5OJQJnH tH hm:OJQJ^JUh hmgmOJQJnH tH h hmgmOJQJ^Jh hmgm5OJQJ^J"2} (f))*./00.101}}$dx^`a$gdmgm$d^`a$gdmgm $dxa$gdmgm-D1$7$8$H$M gdmgm$dxa$gdmgml%f$7dh^7`a$gdmgm$dh1$7$8$H$a$gdmgm*W zwizku z tym, |e nale| do tej samej grupy kapitaBowej ze wskazanym powy|ej wykonawc/wykonawcami, ktrzy w wyznaczonym terminie zBo|yli odrbne oferty w niniejszym Postpowaniu, w zaBczeniu przedstawiam dokumenty oraz informacje potwierdzajce przygotowanie przeze mnie oferty niezale|nie od innego wykonawcy/wykonawcw nale|cych do tej samej grupy kapitaBowej: & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e mam [wiadomo[, |e zgodnie z art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Pzp, z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si Wykonawc, je|eli Zamawiajcy mo|e stwierdzi, na podstawie wiarygodnych przesBanek, |e Wykonawca zawarB z innymi wykonawcami porozumienie majce na celu zakBcenie konkurencji, w szczeglno[ci je|eli nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji ikonsumentw, zBo|yli odrbne oferty, chyba |e wyka|, |e przygotowali te oferty niezale|nie od siebie. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, czy Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania izBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     str. PAGE \* MERGEFORMAT2 011<345F7H7L7N7R7T7X7Z7^7`7b7d7f7h7j7l7gd}#$dxa$gdmgml%f$x^`a$gdmgm $xa$gdmgm$dx^`a$gdmgmb7d7f7h7j7l7v7x77777777777777Ÿh hmgmOJQJ^Jhe|ihuZVh}#huOJQJmHnHujhd.h}#OJQJUhd.h}#OJQJh^Ehd.l7777777777$dxa$gdmgml%f$a$ :P&P 1h:p`v. A!n"n#$%  s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T }#Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j mgm NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy d/d }# TitleStyle05B*CJ OJPJQJ_HaJmHphsHtH8@8 }#0NagBwek  p#N/N }#0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 @"4 }#0Stopka  p#J/1J }#0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHFBF {m0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/QP {m0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJbobb ^EDefault 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtHN/qN mgmNagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHbOb mgm Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@ mgm0Tekst podstawowyxN/N mgm0Tekst podstawowy Znak OJPJQJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] > 468;b77  01l77.0;!8@0(  B S  ? _Toc460529811 )V&''{}OQR ':>IJS]11||   I I J J h h "" Er;A=.jr;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.=.j E"WW8Num34^7M=$ 2?tD5P(S]S}SuZV 4X hXV^ _de|ijXmmgm{moACoq`vWxXwx{+3uQo**w#l_ b*T \u5}2 SwDzg~W;^Egk"kKAV4H3TINmo@X pp p ppp0@p&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriKATimes New Roman7. [ @Verdana9. . Segoe UI_ StarSymbolArial Unicode MSA$BCambria Math" JG)ȇSg(  ( !nx0KqHP $P}#2! xx  Monika Wjcik$Marcin Grygier - Nadle[nictwo Bircza   Oh+'0 (4 T ` l xMonika WjcikNormal(Marcin Grygier - Nadlenictwo Bircza21Microsoft Office Word@캃@HM@x@@^( ՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu !"#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F}F^J1Table +WordDocument<>SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q