ࡱ> _a^_>bjbj 4Rhcihci04 4 8Tq<10000000$L47l1914>1 0 0 +h,pJ j{,0T101!,n73Bn7 ,,nn7S-x 11u1n74 c :_________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy _________________________ adres wykonawcy _________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG zaBcznik nr 2 do SWZ nr sprawy: IZP.271.1.5.2024 Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: BUDOWA OZWIETLENIA ULICZNEGO NA TERENIE GMINY STARE MIASTO ORAZ DOSTAWA I MONTA{ LAMP NA TERENIE GMINY STARE MIASTO Cz[ nr 1: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Dbowa Cz[ nr 2: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Orzechowa Cz[ nr 3: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Bicz - kontynuacja Cz[ nr 4: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Janowice ul. Bursztynowa wraz z dokumentacj Cz[ nr 5: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Karsy - kontynuacja Cz[ nr 6: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Krgola ul. Prosta - kontynuacja Cz[ nr 7: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Lisiec Nowy wraz z dokumentacj Cz[ nr 8: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Lisiec Wielki ul. DBuga (od nr 72 w kierunku Niklas) - kontynuacja Cz[ nr 9: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Posoka ul. Srebrna, ZBota, Platynowa i Miedziana - kontynuacja Cz[ nr 10: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Cisowa wraz z dokumentacj Cz[ nr 11: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Janowicka - kontynuacja Cz[ nr 12: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Stare Miasto ul. Wichrowe Wzgrze Cz[ nr 13: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Tomaszew Cz[ nr 14: Budowa o[wietlenia ulicznego w m. Trjka - kontynuacja Cz[ nr 15: Dostawa i monta| 2 lamp solarnych w m. Krgola ul. Spokojna Cz[ nr 16: Dostawa i monta| 5 lamp solarnych w m. GBwiew i Tomaszew OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. Prawo zamwieD publicznych dotyczce: SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU oraz PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) w pkt. 5. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) O[wiadczam (wypeBni je|eli dotyczy)4  & H Z l Ÿrf]f]Rh4o(hg`CJaJhh5CJaJh4o(hg`5CJaJ'hLdhLd0J5CJ OJQJ^JaJ 'h[hr-0JCJ OJQJ\^JaJ &hi{hx5CJ OJQJ\^JaJ hLdhP5CJhPkhr-0JCJaJhPkhn0JCJaJhPkhG0JCJaJ hLd5CJh h5CJ hS5CJ hS5CJ4 j D$a$gdh$a$gdqE $d a$gdgdg` $da$gd[ gd[ gdLd8 ]8 gdgd B D h j ~   BDXZ|~^`tv8:PR#hhhh6B*CJ]aJphhhhh6CJ\]aJ hhhh56CJ\]aJhmhqE5B*phhmhqE5$hLdhLd0JCJ OJQJ^JaJ h=h[0J5OJQJ^J'h%*hg`0J5CJOJQJ^JaJ2~`:B:Z\^hjl $a$gdn$a$gdR}$a$gd[gdQ  $a$gdQ  $a$gd[$a$gdh@BXZ8:PRXZ\^fhzhzYh[5CJOJQJ^JaJ#hQ h[5CJOJQJ^JaJ#hQ hn5CJOJQJ^JaJ h[hnCJOJQJ^JaJ h[h[CJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ hLdh;CJ OJQJ^JaJ hhhh6CJ\]aJ hhhh56CJ\]aJ#hhhh6B*CJ]aJphhjl 4 ,.024ǹtit]RiC4hh6CJ]aJnHtHhLd6CJ]aJnHtHhQ h[CJaJhQ h[5CJaJhQ hnCJaJhQ hn5CJaJhh5CJaJh,b h5CJ aJ &hLdhQ 5CJ OJQJ\^JaJ hg`h[5OJQJ\^Jhg`h[5OJQJ^Jhg`h#5OJQJ^Jhg`hn5OJQJ^J#h,b h,b 5CJ OJQJ^JaJ hQ hQ CJ aJ  024:-.../00$00$a$gdQ $a$gdf$ &&*$7$^&`a$gdf *$7$gd[$a$gd[$a$gdQ $ &&*$7$^&`a$gdn *$7$gdn$a$gdn48:dr,---(-*------ѿzn`^SKSn?SKSKShQ h[6CJaJhQ CJaJhQ h[CJaJUhQ h[56CJaJhQ h[5CJaJhh5CJaJhLd5CJaJ"h4hn6CJ]aJnHtHhn6CJ]aJnHtH"hi{hn6CJ]aJnHtH"hNhn6CJ]aJnHtHhNhn6]nHtH"hNhn6CJ]aJnHtHhn6CJ]aJnHtH, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) w pkt. 5, polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: & & & & & & & & & & & . w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) O[wiadczam, |e: 1) nie podlegam wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. 2) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust 1 pkt 4 ustawy Pzp. 3) nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 i 6 lub art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze:& & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Jednocze[nie o[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: ........................................................ (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) UWAGA: W PRZYPADKU WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA, OZWIADCZENIE SKAADA KA{DY WYKONAWCA OSOBNO. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany wraz z ofert) -...//////0000$0*00õpaO>0>hQ CJOJQJ^JaJ hQ hfCJOJQJ^JaJ#hQ hf5CJOJQJ^JaJhh5CJOJQJ^JaJ"h4h[6CJ]aJnHtHh[6CJ]aJnHtH"hi{h[6CJ]aJnHtH"hNh[6CJ]aJnHtHhNh[6]nHtH"hNh[6CJ]aJnHtHhh6CJ]aJnHtHh[6CJ]aJnHtHh[h[6CJaJ0011133333f455@5B5J5L5~555Z66666666N7´ӕӇvvgXIhf6CJ]aJnHtHhh6CJ]aJnHtHhQ 6CJ]aJnHtH hQ hQ CJOJQJ^JaJh CJOJQJ^JaJhPkCJOJQJ^JaJ hhfCJOJQJ^JaJhhCJOJQJ^JaJ hh5CJOJQJ^JaJ hQ hfCJOJQJ^JaJhQ CJOJQJ^JaJhfCJOJQJ^JaJ01333336667N8P8R8T8V88:::<:B;;$ (^a$gdf$a$gdf$ &&*$7$^&`a$gdf *$7$gdf$a$gdf$a$gdQ N7b7h7778N8P8R8T8V8r88:::<::::μxpeZK<-hf6CJ]aJnHtHhh6CJ]aJnHtHhg`6CJ]aJnHtHhQ h[OJQJhQ hfOJQJhhOJQJh,b OJQJhLdhLdCJ OJQJaJ hLdh5CJ aJ "h4hf6CJ]aJnHtHhf6CJ]aJnHtH"hi{hf6CJ]aJnHtH"hNhf6CJ]aJnHtHhNhf6]nHtH"hNhf6CJ]aJnHtH:@;B;z;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;<<ͻͩvvvvv!hh0J56B*CJaJph!h,b 0J56B*CJaJph!h0J56B*CJaJph#hg`hg`56B*CJaJph"h4hf6CJ]aJnHtHhf6CJ]aJnHtH"hi{hf6CJ]aJnHtH"hNhf6CJ]aJnHtH+;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;$a$gd%* EgdS;;;;;;;;;;<<<<=b>f>h>l>n>r>t>x>z>>>$ Ea$gdLd EgdS$a$gd%*<<<=`>b>d>f>h>j>l>n>p>r>t>v>x>z>>>>>>¾¾¾¾h+\hIj#hLdhDc56B*CJaJphhDc56B*CJaJphhFjhFU#hLdh|56B*CJaJphh,b 56B*CJaJph'h-`h%*0J56B*CJaJph>>> EgdS21h:pLd. A!"#$%  x02&6FVfv2&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D  NormalnyCJ_HaJmHsHtHj@j nNagBwek 1, Znak2$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ JA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy bob R}Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH88 P<NagBwek  p#@ @ P<0Stopka  p# mHsHtHN"N T Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/1L TTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJX/BX n(,Normal*$7$)B*CJKH_HaJmHnHphsHtH6/Q6 OH0 Stopka ZnakCJaJ\ob\ center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$oq$ bold5L/L Ppd(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH^o^ i{justify$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHbCb i{Tekst podstawowy wcityx^ mHsHtHX/X i{Tekst podstawowy wcity ZnakCJaJl@l nAkapit z listd*$^m$CJOJPJQJ^JaJtH l/l nNagBwek 1 Znak, Znak2 Znak5CJ KH OJQJ\^JaJ bob fStandard*$8$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHLoL %*0Domy[lna czcionka akapitu1PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8R /////2 h4-0N7:<> !#$' 0;;>>"%&(@ @ 0(  B S  ?H0(  5 8 O R EHdeij5-./X Y ~  F J rwpOl-./X Y ~  S E F J $XFF__``pp6Nl-./W Y ~  S E F J X'^ xOi8zΒO+GKu8}i\Vh^Uk?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry Fp jbData *1Table27WordDocument4RSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q