ࡱ> PROF(bjbj42}} HH8$$VC *****111BBBBBBBbFIJB-11111B**C1**B1B>DB*@D|9(@DB&C0VCc@NI(NILBBNI)B1111111BB111VC1111NI111111111H \:ZaBcznik nr 2 O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu oraz speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 roku Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) do postpowania o udzielenie zamwienia pn.:  dostawy etyliny bezoBowiowej i oleju napdowego do samochodw sBu|bowych Starostwa Powiatowego w CheBmnie i Powiatowego Zarzdu Drg w CheBmnie (nr sprawy: OR.G.272.6.2023.DB) prowadzonego przez Powiat CheBmiDski, Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam, |e Wykonawca speBnia warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w punkcie VIII SWZ. O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu O[wiadczam, |e Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie okoliczno[ci opisanych w punkcie IX SWZ oraz: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP; - art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy PZP. Informacja na temat podwykonawcw niebdcych podmiotami udostpniajcymi zasoby (JE{ELI DOTYCZY) Informuj, |e podwykonawca niebdcy podmiotem udostpniajcym zasoby nie podlega wykluczeniu na podstawie okoliczno[ci opisanych w punkcie IX SWZ oraz: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP; - art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy PZP. O[wiadczam, |e wszyst"" $ 0 N P R j x , FҽҲyrhrh]Th.Vh0J!h%OJQJ\^Jh% Nh%6] h% Nh%h% Nh%5\h%h 6] h%h *h h 5 h_5hMh_5 h h hOJQJ\^JhJM=hJM=5\hJM=OJQJ\^JhJM=hOJQJ\^Jh5OJQJ^JhnKh5OJQJ^J h% NhL7/ "$  R B * , X gd $7$8$H$a$gd% 7$8$H$gd%$a$gd $a$gdJM= $*$a$gdJM=$a$gdJM=$a$gdgFVh(4>DF|~(*Rb&tмк춧|hnKhOJQJ\^J hNurhlCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^Jh.VhCJOJQJ^Jh U hs4hs4h.Vh0J!h h.Vhhs4hs45 hs45hs4h5hs4 hhhh0J!,XjB&|&tv $a$gd gdl gd $a$gd$V^`Va$gd$a$gd$a$gd $a$gdkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ........................................................................................................................ podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Miejscowo[& & & & & & & & , dnia& & & & & & & ..& & & . Niniejsze o[wiadczenie skBadane pod rygorem niewa|no[ci, w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym wraz z ofert. Informacja na temat podmiotw, na ktrych zasoby Wykonawca si powoBuje (JE{ELI DOTYCZY) O[wiadczenie o speBnianiu warunkw O[wiadczam, |e w zakresie w jakim udostpniam zasoby, speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone w punkcie VIII SWZ. O[wiadczenie o niepodleganiu wykluczeniu Informuj, |e jako podmiot udostpniajcy zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie okoliczno[ci opisanych w punkcie IX SWZ oraz: - art. 108 ust. 1 pkt 1-6 Ustawy PZP; - art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 Ustawy PZP. ........................................................................................................................ podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu podmiotu trzeciego Miejscowo[& & & & & & & & , dnia& & & & & & & ..& & & . Niniejsze o[wiadczenie skBadane pod rygorem niewa|no[ci, w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej podpisem zaufanym lub podpisem osobistym wraz z ofert.     t l!n!!!!!"""""""$###$"$,$2$4$~$$$$$$$$%%n&& ($(&(پݷݨ}rk h% NhL7/hOJQJ\^JhnKhOJQJ\^J hNurhlCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^Jh.VhCJOJQJ^J hhhs4hs45 hs4hs4hhs4h5hs4 h.Vhh.Vh0J! h0J!hnKhOJQJ^J& n!!!!""&#0$|$$$%n&&& ("($(&(gd3gd$a$gd gdl gd$V^`Va$gd$V^`Va$gd$a$gd$a$gd&(((,(.(2(4(8(:(>(@(B(D(F( h% NhL7/heph/h+ jh+ U &(*(,(0(2(6(8(<(>(@(B(D(F(gd3gdL7/ 21h:p . A!n"n#S$7% j" 666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHP`P (FNormalny$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHTT / NagBwek 1 F*$1$@&5CJPJ\aJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy `R` L7/0Tekst podstawowy wcity 2dx^PJpp L7/0Tekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJPJQJ^JaJtH L7/0+Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,FootnoteCJOJPJQJaJ! L7/0:Tekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Footnote ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT&1T L7/0OdwoBanie przypisu dolnegoCJH*  B  L7/ Akapit z list,L1,Numerowanie,2 heading,A_wyliczenie,K-P_odwolanie,Akapit z list5,maz_wyliczenie,opis dzialania,Akapit z list BS,List Paragraph,T_SZ_List Paragraph,normalny tekst,Bullet Number,List Paragraph1,lp1,List Paragraph2,ISCG Numerowanie,lp11^mHsH/Q L7/ Akapit z list Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,2 heading Znak,A_wyliczenie Znak,K-P_odwolanie Znak,Akapit z list5 Znak,maz_wyliczenie Znak,opis dzialania Znak,Akapit z list BS Znak,List Paragraph Znak,T_SZ_List Paragraph Znak,normalny tekst ZnakCJOJPJQJ^JaJtH@Bb@ L7/0Tekst podstawowyx^q^ L7/0Tekst podstawowy ZnakCJOJPJQJ^JaJtHXX /NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHD @D /Stopka $'*$1$PJtHJJ / Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHNaN /Zawarto[ tabeli  $*$1$PJtHF>F /TytuB *$1$a$5CJ$PJ\aJ$tHNN / TytuB Znak"5CJ$OJPJQJ\^JaJ$tHTJT /PodtytuB &#6@B*OJPJQJ]^JphObb / PodtytuB Znak/6@B*CJOJPJQJ]^JaJphOtH^o^ right $da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ bold5PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 Ft&(F(  &(F( d0# AA@0(  B S  ?36Y\ # &   Wv$:)r I )Ҟp3-NC3OP<0nQ,fhZrFr&l[ Zi_z0cjT$VsBY}<^`B*CJOJQJ^JaJph^`^`^`^`^`^`^`^`^`5CJOJQJ\^JaJ.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. S;S^S`;5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o p^p`OJ QJ o( @ ^@ `OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o ^`OJ QJ o( ^`OJQJo(^`OJ QJ ^J o(o P^P`OJ QJ o($ ^$ `)8^8`)^`. L^ `L. ^ `.x^x`.HL^H`L.^`.^`.L^`L. ^`56o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.p L^p `L.@^@`.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.)^)`)^`. L^ `L. ^ `.i^i`.9L^9`L. ^ `.^`.L^`L.0^`05OJPJQJ\^J.^`o(..0^`0o(...0^`0o(.... p^p`o( ..... p^p`o( ...... p^p`o(.......  `^ ``o(........  `^ ``o(.........^`5o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.)^)`)^`. L^ `L. ^ `.i^i`.9L^9`L. ^ `.^`.L^`L.^`)^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.808^8`0o(.^`o($ $ ^$ `o() @ @ ^@ `OJPJQJ^Jo(^`o(.^`OJPJQJ^Jo(-^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(.r Y}p3nQhZ3OP0c$VsvNC I )l[Zi_WWW8Num4WW8Num13k-Pn $ع#ZN#lY %eps+ L7/s4JM=9@(F% NRze~#{\ {_$#}9gY%(}%u/3RX i @( @@ @Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriO.  k9Lucida Sans Unicode5. .[`)TahomaA. Arial Narrow_ StarSymbolArial Unicode MS?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q0k'+3gJ3 3 !nS0  3qHP $P(F2! xxDariuszBDariuszBL           Oh+'0t  $ 0 < HT\dl DariuszB Normal.dotm DariuszB7Microsoft Office Word@`4<@@B@0G@z ]9(3 ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRoot Entry F }9(S1TableIWordDocument42SummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q