ࡱ> Z\Y_\Bbjbj 4Lhcihci <bb8K<t.6C c o-------$0x3P-QwCCww-HF.!!!wR-!w-!!:%b/+m@* -\.0.+.3 3/+/+3+ ww!wwwww--*www.wwww3wwwwwwwwwbc : ____________________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy zaBcznik nr 6 do SWZ ____________________________________ adres wykonawcy _______________________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG nr sprawy: IZP.271.1.5.2024 Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: BUDOWA OZWIETLENIA ULICZNEGO NA TERENIE GMINY STARE MIASTO ORAZ DOSTAWA I MONTA{ LAMP NA TERENIE GMINY STARE MIASTO Cz[ nr 15: Dostawa i monta| 2 lamp solarnych w m. Krgola ul. Spokojna Cz[ nr 16: Dostawa i monta| 5 lamp solarnych w m. GBwiew i Tomaszew WYKAZ DOSTAW wykonanych, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych rwnie| wykonywanych, w okresie ostatnich 3 lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich warto[ci, przedmiotu, dat wykonania i podmiotw, na rzecz ktrych dostawy te zostaBy wykonane lub s wykonywane l.p.Przedmiot zamwienia zakres  opis wykonywanych dostaw nale|y poda informacje niezbdne w celu wykazania speBniania warunku udziaBu w postpowaniuWarto[ zamwienia w PLNCzas realizacji (rozpoczcie i zakoDczenie) Miejsce wykonania Podmiot zlecajcy zamwienie (nazwa, adres)Nale|y wskaza, czy dostawy wykonane byBy bezpo[rednio przez wykonawc, czy przez podmiot, na zasoby, ktrego wykonawca si powoBuje W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda, ktry z wykonawcw wykonywaB dostawy1.2.3.W przypadku, gdy zadanie wykazane przez wykonawc obejmuje szerszy zakres dostaw Ld( B D R T b  \ p r ȻוȃוrfZQZQhjC5OJQJh5hjC5OJQJh|0JOJQJ^J h?hCJOJPJQJaJ#hdh5CJOJPJQJaJh5CJOJPJQJaJhgJhd0JOJQJhd0JOJQJhdhd0JOJQJhd5CJOJPJQJaJ#h?h5CJOJPJQJaJh5OJPJQJhd5OJPJQJLT  p r T V > ^ $da$gdjC $da$gd $da$gd $da$gd  $da$gd| dgd 8 d]8 gdd dgd  T V   : < > T V \ ^ ` b d f ŵwwwwldX@.h7zh|5CJKHOJQJ]aJnHtHh5hd5OJQJhdOJQJh5hdOJQJhjC6B*OJQJ]phhjC6OJQJ\]hjC56OJQJ\](hmh5B*CJOJQJaJphhmh5CJOJQJaJhdh5CJ OJQJaJ h 0J5OJQJ^Jh@h|0J5OJQJ^JhjC0J5OJQJ^J^ b d 6@l "$`$d$Ifa$gdG$d$Ifa$gdh$d$Ifa$$d$Ifa$gd. d$If $G$a$gd.$ d] a$gd| $da$gddf p | ~ 46@hj`jl||p||e|VGG|hdhhmCJOJQJaJhlThhmCJOJQJaJh|hhmOJQJh.CJOJQJaJhhmCJOJQJaJhhmOJQJh[hhmCJOJQJaJhV~?hhmCJOJQJaJh.hGOJQJhdOJQJh.h.OJQJh|5CJOJQJ]aJ$h.5CJOJQJ]aJmHsH"h7zh|5CJOJQJ]aJ "$4`z|~`ϼ啕塭sdsshhhhmCJOJQJaJhV~?hhmCJOJQJaJ$hV~?hhmCJOJQJaJnHtHhdCJOJQJaJh.CJOJQJaJhGhhmCJOJQJaJ%h*=hhmB*CJOJQJaJphh[hhmCJOJQJaJ h7zhhmhhmCJOJQJaJh7zhhmCJOJQJaJ'`~$d$Ifa$gd.$d$Ifa$gdGd$Ifgd|kd$$IfF4֞3/ T5&`F`F3`FF`F`  t0Q(44 FBBa*f4ythm$d$Ifa$gd;$d$Ifa$ d$Ifkd2$$IfF4F֞3/ T5& F F3 FF F   t0Q(44 FBBa*f4ythm   "$&8p8|88899999:"::ǿǿǿǵo"hNhd6CJ]aJnHtHhNhd6]nHtHhd6]nHtHhCh 5OJQJh 5OJQJhdOJQJhCOJQJUh.OJQJhChCOJQJhhmCJOJQJaJ$hV~?hhmCJOJQJaJnHtHhV~?hhmCJOJQJaJ( $Ifgd #p d$If! d$Ifkdd$$IfF֞3/ T5&F3  t0Q(44 FBa*ythm   d$If! d$IfkdQ$$IfF֞3/ T5&F3  t0Q(44 FBa*ythm "$ d$If$&$kd>$$IfF֞3/ T5&3  t0Q(44 Fa*ythmodwymaganego w SWZ  zamawiajcy wymaga, aby wwykazie dostaw wyodrbniony zostaB zakres wykonanych dostaw speBniajcych wymagania SWZ, ktre wykonawca wykonaB wramach wielozakresowego zadania. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: .............................................................................................. (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Uwaga: Nale|y zaBczy dowody, okre[lajce, czy te dostawy zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa, s referencje bdz inne dokumenty sporzdzone przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy zostaBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych s wykonywane, a je|eli wykonawca z przyczyn niezale|nych od niego nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy; w przypadku [wiadczeD powtarzajcych si lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wystawione w okresie ostatnich 3 miesicy. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) &9999:T;V;@AAAAAAAAA dgd $]^a$gd$ &&d*$7$^&`a$gdd d*$7$gdd $^a$gd$]^a$gdd::::R;T;V;^;d;;=&>^?@@~@@pArAAA񿳧ymWEW6hhrDFCJOJQJaJ#hh|56B*CJaJph+hh|56B*CJOJQJaJphhCJOJQJaJhdh.>*CJOJQJaJhdh.CJOJQJaJhdhCCJOJQJaJhdCJOJQJaJh 5CJOJQJaJ"hdhC6CJ]aJnHtHhi{hd6]nHtH"hNhd6CJ]aJnHtHhd6CJ]aJnHtHAAAAAAAAAAAAATBVBXBZB\BhhrDFCJOJQJaJh h^thh56B*phh8?Ljh8?LUAVBXBZB\B$]^a$gd$a$gd21h:pd. A!"#$% 0$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v :V F4 t0Q(+++++5535555 / / / / 4 FBBa*f4ythm0$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v :V F4F t0Q(+++++5535555 / / / / 4 FBBa*f4ythm$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v :V F t0Q(5535555 / /  4 FBa*ythm$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v :V F t0Q(5535555 / /  4 FBa*ythm$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v :V F t0Q(5535555 / / 4 Fa*ythm$x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N roNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy B@B  0NagBwekdp#22  0 NagBwek Znak> >  0Stopkadp#.!.  0 Stopka ZnakX2X V~?0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/AL V~?0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJlBRl V~?Tekst podstawowy d&6CJOJPJQJ]aJmHsHtHd/ad V~?Tekst podstawowy Znak"6CJOJPJQJ]^JaJtHr V~?Tekst podstawowy.Znak Znak.Znakd*$1$5CJOJPJQJ^JaJtHvv V~?WW-Tekst podstawowy 21dhx*$CJOJPJQJ^JaJtH ! .Akapit z list1,Normal,Akapit z list3,Normal2d^CJOJPJQJaJtHRP@R yA0Tekst podstawowy 2 dxmHsHR/R yA0Tekst podstawowy 2 Znak CJaJtH f/f yAStandard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtH\o\ |center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ |bold5N' N 1f0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD !1f0Tekst komentarza CJaJF/F  1f0Tekst komentarza ZnaktH BjB #1f0Temat komentarza"5\L/1L "1f0Temat komentarza Znak 5\tH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  0L ;;;;;> f :A\B #$^ `$&A\B "%T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk66959180  27   99NOSV  &99NOSV 0Z   89VPWSZ0KYZdklmqrtu{|~$  `J?U h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.sT^`s56CJ\]aJ.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.`J `J `J ?UCܽ ) Eܽ!W.)GܽT.)Eܽ()pEܽ$-()`Fܽ%()&.g.(.P .0!W..pT..)$-() %()&()`g()(()p .!W...`T........$- .....% ......& .......g ........@( .........8Ji--v1a4Z?![0q\ ws |}zu W#tyt K ~  , s *=<! =bG.ey:!"//W!2}>2c2 5]@5k5~7*=V~?jCCrDFG8?LUfL0eQlTIXY @L  8Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaI Arial Unicode MSA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qS'eG % % !0 ;q@P  $P 2!xx9  pracownik rkaczmarek  Oh+'0\   $ 0<DLT pracownikNormal rkaczmarek12Microsoft Office Word@q@ E@VVZ%  ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&()*+,-.0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry Fm]Data '1Table/3WordDocument4LSummaryInformation(IDocumentSummaryInformation8QCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q