ࡱ> jliYLbjbj8bҜiҜi50 {{{{{8l3DQGww"t FFFFFFF$=IKXF]{ttF{{ G###Z{{F#F##n@d\D傛ZXHB tF!G0QGhBKLPzKL@\D\D8KL{D#FF!QGKL c A: ZaBcznik nr 3 do SWZ Zamawiajcy:  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego sp. z o. o. adres: Wyb. J. Conrada- Korzeniowskiego 18; 50-226 WrocBaw Nr sprawy: 11/PRAL/DCZP/2024/P Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie Wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1605 ze zm.) dotyczce speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu oraz braku podstaw do wykluczenia z postpowania Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Zwiadczenie usBug pralniczych wraz z transportem dla  Dolno[lskie Centrum Zdrowia Psychicznego Sp. z o.o. wraz z zaBadunkiem, transportem i rozBadunkiem wykonawcy 11/PRAL/DCZP/2024/P prowadzonego przez Dolno[lskie Centrum Zdrowia psychicznego sp. z o.o. we WrocBawiu o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e nie wystpuj wobec mnie podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & ustawy Pzp*. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . *(prosz poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 / art. 109 ust. 1 ustawy Pzp/ je|eli nie dotyczy- prosz przekre[li). & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIA DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA* O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (@RTVp: V X Z p t ߿rrcQcQ>%hX!Whf"56CJOJQJ\aJ"hX!Whm5>*CJOJQJaJh|gO5>*CJOJQJaJhX!Whf"0J 5CJ\aJhX!Wh"0J 5CJ\aJhX!WhhZ0J 5CJ\aJhX!WhhZ0JCJaJhX!Wh"5CJOJQJaJhX!WhhZ5CJOJQJaJhX!Whf"5CJOJQJaJhX!Wh?5CJOJQJaJhX!Wh[5CJOJQJaJTVp: X Z  p r $da$gdX!W d]gdX!W Bd]BgdX!W$ d1$a$gdX!W $da$gdX!WdgdX!W~d^~`gdX!W   R Z p r ^ f ŵҥ񓁓qqaPBPBPh|gOCJOJQJ^JaJ hX!Wh!gCJOJQJ^JaJhX!Wh!g5CJOJQJaJhX!Wh >5CJOJQJaJ"hX!Wh >5>*CJOJQJaJ"hX!Wh"5>*CJOJQJaJhX!Wh 6CJOJQJaJhX!Wh">*CJOJQJaJhX!W>*CJOJQJaJhX!Wh"6CJOJQJaJhX!Wh CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJ 68BDFHߕpcScSD2D2"hX!Whm5>*CJOJQJaJh|gO5>*CJOJQJaJhX!Whm5CJOJQJaJhX!W5CJOJQJaJ%hX!Whmh!W5CJOJQJaJ#hX!Whm5CJOJQJ^JaJhX!Whm0J!5CJaJhX!Wh >CJOJQJaJhX!WhCJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJhX!WhX!WCJOJQJaJhX!Wh >5CJOJQJaJhX!Wh"5CJOJQJaJ DFprL$ & Fd^`a$gdX!W$d^a$gdRr$ & F d^`a$gdRr$d`a$gdX!W $da$gdX!W $da$gdX!Wjlnpr$*L॥rbrRrBhX!Wh"6CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJ]aJhX!WhCJOJQJ]aJhX!Wh >CJOJQJ]aJ hX!WhRrhRrhRr5CJOJQJaJh"CJOJQJaJhX!WCJOJQJaJhX!Wh[CJOJQJaJhX!WhhZ5CJOJQJaJhX!Wh 6CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJhX!Wh[5CJOJQJaJLdv&LNp(B ϿϯτufuuuuWuhX!WhCJOJQJaJhX!WhhZCJOJQJaJhX!WhCJOJQJaJhX!Wh[6CJOJQJaJhCJOJQJaJhX!Wh >CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJ]aJhX!WhFCJOJQJ]aJhX!Wh >CJOJQJ]aJhX!Wh"6CJOJQJaJhX!Wh >6CJOJQJaJLvp VX$ & F d^`a$gdRr $da$gdRr$ & Fd^`a$gd $da$gdX!W$ & Fd^`a$gdX!W$ d^ `a$gdX!W TVXlʸ}pcVF77hX!Wh CJOJQJaJhX!Wh"5CJOJQJaJhRr5CJOJQJaJhRr6CJOJQJaJh"6CJOJQJaJhX!Wh6CJOJQJaJh`CJOJQJaJhX!Wh"6CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJ"hX!Wh6CJOJQJ]aJ"hX!Wh"6CJOJQJ]aJ"hX!WhF6CJOJQJ]aJ"hX!Wh6CJOJQJ]aJJLjl66667888999$ & Fd^`a$gd`$ & F rd^`ra$gdRr$ d^ `a$gdX!W $da$gdX!W$ & F d^`a$gdRr&*.HJLvjl 66666ƶ֧◗◇Ƨ֧wuwh[hRr5CJOJQJaJh"5CJOJQJaJUhX!WhC6CJOJQJaJhX!WhhCJOJQJ]aJhX!WhCJOJQJ]aJhX!Wh"CJOJQJaJhX!Wh 6CJOJQJaJhX!Wh"6CJOJQJaJh`CJOJQJaJhX!WhCJOJQJaJhX!Wh CJOJQJaJ (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZDOLNOZCI POWOAUJE SI WYKONAWCA* O[wiadczam, |e zamierzam powierzy wykonanie zamwienia nastpujcym podmiotom: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), w nastpujcych elementach zamwienia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu) O[wiadczam, |e w stosunku do w/w podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 ustawy Pzp oraz |e ww podmiot/y speBnia/j warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone szczegBowo w specyfikacji warunkw zamwienia. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI Wskazuj, |e dokumenty na potwierdzenie zBo|onego o[wiadczenia, |e nie podlegam wykluczeniu, znajduj si w formie elektronicznej pod nastpujcymi adresami internetowych oglnodostpnych i bezpBatnych baz danych* % KRS - https://ems.ms.gov.pl  dotyczce Wykonawcy; % CEiDG - https://prod.ceidg.gov.pl  dotyczce Wykonawcy %- inny rejestr poda & & & & & & & & & & & & & & & & * nale|y wskaza wBa[ciwe O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. OZWIADCZENIE DOTYCZCE REPREZENTOWANEGO PRZEDSIBIORSTWA O[wiadczam, |e przedsibiorstwo, ktre reprezentuj jest przedsibiorstwem: Zgodnie z Zaleceniem Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczce definicji mikroprzedsibiorstw oraz maBych i [rednich przedsibiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36)* % Mikroprzedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 10 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionw EUR. % MaBe przedsibiorstwo: przedsibiorstwo, ktre zatrudnia mniej ni| 50 osb i ktrego roczny obrt lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionw EUR. % Zrednie przedsibiorstwa: przedsibiorstwa, ktre nie s mikroprzedsibiorstwami ani maBymi przedsibiorstwami i ktre zatrudniaj mniej ni| 250 osb i ktrych roczny obrt nie przekracza 50 milionw EURO lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionw EURO. % Du|e przedsibiorstwo. * (zaznaczy odpowiednio) Uwaga: Informacja okre[lona w pkt V jest wymagana wyBcznie do celw statystycznych Zamawiajcego. Uwaga: O[wiadczenie nale|y wypeBni w zakresie dotyczcym wykonawcy, w pozostaBych punktach wpisa  nie dotyczy . & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     PAGE  Strona PAGE 2 z 3 66777 8 8888889p9999:::.;;;<<<<<==8=еuufVfVХеhX!WhhCJOJQJ]aJhX!WhhCJOJQJaJhX!Wh-s7CJOJQJaJ"hX!Wh-s76CJOJQJ]aJhX!WhDCJOJQJaJhX!Wh"6CJOJQJaJh`CJOJQJaJhX!Wh CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJhX!Wh-s7CJOJQJ\aJhX!Wh"5CJOJQJaJ9:<<<8=l=n=p===t??R@@@$ & Fd^`a$gd`$d^a$gdRr$ & F d^`a$gdRr$ d^ `a$gdX!W $da$gd`$ & Fd^`a$gd` $da$gdX!W8=Z=l=n=p====>r?t???R@@@@Aµ{k[HH9hX!Wh"CJOJQJaJ%hX!WhD6CJOJQJ\]aJhX!WhjCJOJQJ\aJhX!Wh"CJOJQJ\aJhX!WhryCJOJQJ\aJhX!WhDCJOJQJ\aJhRrCJOJQJ\aJhRr6CJOJQJaJhRr5CJOJQJaJhC6CJOJQJaJhX!WhC6CJOJQJaJhX!Wh"6CJOJQJaJhX!WhiG6CJOJQJaJ@@BBCCCD8FvGIIIIJz$ da$gdX!W$ hda$gdX!W hd^`gdX!W$ & F d^`a$gdF@g$ & F7Wd^7`Wa$gdF@g$ & Fd^`a$gdRr $da$gdX!WAB:BBBCCCCDE.E`EEEF4F8F>FjFFF6GrGvGzGXHjHƷzzzzzzziW#hX!Wh40J6CJOJQJaJ hX!Wh4@CJOJQJaJhX!Wh40J6CJhX!Wh4@CJhX!Wh40J56CJhX!Wh4CJhX!Wh4CJOJQJaJhX!WhF@gCJOJQJaJhF@ghF@g5CJOJQJaJh"CJOJQJaJhX!Wh"CJOJQJaJhX!WhhCJOJQJaJjHHHIIIIIIIIIIJJJJ(J*J20JCJOJQJ\]aJ&hX!Wh}'0JCJOJQJ\]aJ&hX!Wh40JCJOJQJ\]aJ&hX!Wh40J56CJOJQJaJhX!Wh46CJOJQJaJ hX!Wh4@CJOJQJaJ"hX!Wh456CJOJQJaJhX!Wh4CJOJQJaJhX!Wh45CJOJQJaJJJJKKKK.LfLhLjLnLpLtLvLzL|LLLL &`#$gd?$ d^ `a$gdX!W$Hd^H`a$gdX!W $da$gdX!W$ hda$gdX!WJJJKKKKKKKKKL.LBLTLfLhLjLlLnLpLðocoSoD<88hkjhkUhX!Wh`CJOJQJaJhX!WhC6CJOJQJaJhF@gCJOJQJaJhX!Whwz6CJOJQJaJhX!WhwzCJOJQJaJhX!WhryCJOJQJaJ%hX!Wh`6>*CJOJQJ]aJ%hX!Whg 6>*CJOJQJ]aJ(hX!Whg 56>*CJOJQJ]aJ%hX!Wh[6>*CJOJQJ]aJ(hX!Wh[56>*CJOJQJ]aJpLrLtLvLxLzL|L~LLLLLLLLLLLLLLLLLLLLLϻϫhX!Wh`CJOJQJaJ#h/0J6CJ]aJmHnHuhCh?0J6CJ]aJ'jhCh?0J6CJU]aJhChC0J6CJ]aJh? h?0Jjh?0JUhkjhkULLLLLLLL$ d^ `a$gdX!W &`#$gd?h]hgd?6&P 1h:pk. A!S"R#7$%7 #x666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< `Normalny_HmHsHtHRR ` NagBwek 4$$7dh@&^7a$6CJZZ ` NagBwek 5$$7dh@&^7a$5CJ OJQJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy >> !Styl3$da$ OJQJ^J>> !Styl4$da$ OJQJ^JN^N `Normalny (Web)dd[$\$CJaJ\C"\ `Tekst podstawowy wcity$`a$CJ^O2^ "List Paragraphd^CJOJQJaJtH 4 @B4 ?Stopka  p#0)@Q0 ? Numer stronyNbN 50 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHtHL/qL 50Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJf/f 4Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJaJtH ~@~ 4Tekst przypisu dolnego$0^`0a$ CJOJPJQJaJmHsHtH PP 40Tekst przypisu dolnego Znak1NoN 4DeltaView Insertion56@\]88 C0NagBwek  p#22 C0 NagBwek ZnakNoN hZ Font Style515CJOJQJ\^JaJo(ROR hZStyle17$*$1$7$a$CJOJQJ^JaJtHHoH hZ0 Font Style50CJOJQJ^JaJo(DoD m0 Font Style52CJOJQJ^JaJ< "<|gO0Poprawka"_HmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] fRb ///2 L 68=AjHJpLL')+,./ L9@JLL(*-0 %'2!!8@0(  B S  ?_GoBack g g@EOR #}y |   8 ; D F Y ^ *-8;IL578:;=>@Adg`alo4g**+8H^`aloffTuuvv2;;$$DOOYYKKrrM M   D D K  t t Q]]4578:;=>@ALS]bdg**`aloffStuuvv;;$$OOYYKKrr M   D D t P]]45AILS]ag Er;A**~Lb:b |Z0r v~N[2_'1$/Nx l\%/As0M NV~gvSu|^`5^JhH.^`^JhH.pL^p`L^JhH.@ ^@ `^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.^`^JhH.^`^JhH.PL^P`L^JhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h^`56hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. E :b E'1* Nr l\%Su/As0M~gNPҠSkC0[31 ,Z&4bjo`Cp>J /l΂jlU#'+38rq_g /?[jb 2k4f"X+D-O- 1$1G4v6-s74;1<8@h@vA*JrK|gOVTX!WhZO[gb[,]a Ja.dPeF@g'&mKbpu/qRrjt yEzwz>(i)(J!gj7")?R)L`-|mne`yfbJ/>>2.e!o&]7Cry5 >qt[XO ;$~%KGfP+}'|O!+DsFhhkemiG`D`+be57@X f       6UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri9. . Segoe UI=K @ConstantiaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"1gPC‡T₧mP *P *7x0** 3q@P?e2!xx{  Administracja Anna Lotka@         Oh+'0t  $ 0 < HT\dlAdministracjaNormal Anna Lotka3Microsoft Office Word@$:@8_@7.@ZP ՜.+,0 hp  SP ZOZ w Brzesku* *  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXZ[\]^_`bcdefghkRoot Entry FЃZm1Table2LWordDocument8bSummaryInformation(YDocumentSummaryInformation8aCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q