ࡱ> >@=o#bjbj[i[i8(9\9\8  8,H&&(NNN)))$~HE)))))NN)NN)N`1z0H))))))){d)))H))))))))))))) R X: ZaBcznik nr 4 Oznaczenie Wykonawcy: Nazwa / imi i nazwisko WykonawcySiedziba /miejsce zamieszkaniaAdres siedziby / miejsca zamieszkania O[wiadczenie skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy Pzp DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa fabrycznie nowego samochodu specjalistycznego do odbioru i wywozu odpadw komunalnych , prowadzonego przez ZakBad Wodocigw Kanalizacji i UsBug Komunalnych SpBka z ograniczon odpowiedzialno[ci w Zwiebodzinie o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp oraz art. 109 ust. 1 pkt 1,4,5,7,10 & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & . r. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykl  H  "  > ヲt`L`'hoAhoA5CJOJQJaJnHtH'hoAh 5CJOJQJaJnHtH'hoAh|5CJOJQJaJnHtHhoAhgCJOJQJaJhoAh"CJOJQJaJ,hoAh"5B*CJOJPJQJaJph)hoAh"B*CJOJPJQJaJphhoAh 5CJOJQJaJhoA5CJOJQJaJhoAh"5CJOJQJaJ H dkd$$Iflq0 #d  t0644 lapyt" x$Ifgd"gd"  vkk x$Ifgd"kd$$IflE0 #d  t0644 lapyt" " & FHvmcccUNNgd" $`a$gd $a$gdoAxgd"kdH$$IflQ0 #d  t0644 lapyt"> D h l > @ 02468<>DFD"F"L"^""""""""""""۱۱ۢۍ~~ogcgcgcgc_h"hw:fjhw:fUhoAh||CJOJQJaJhoAhmCJOJQJaJU%hoAh"B*CJOJQJaJphhoAh|CJOJQJaJhoAhfzCJOJQJaJh h CJOJQJaJh CJOJQJaJhoAh"CJOJQJaJ*hoAhg56CJOJQJaJnHtH z | F"J"L""""""""""""""""#$a$dgds^#gd"uczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r.     Strona PAGE1 z NUMPAGES1 """""""""""####hoAh||CJOJQJaJhw:fh"h 5\mHnHu h"5\jh"5CJU\aJ#### # ####gds^#61h:p"BP. A!"#S$% $$If!vh#vd #v:V lq t06,5d 5pyt"$$If!vh#vd #v:V lE t06,5d 5pyt"$$If!vh#vd #v:V lQ t06,5d 5pyt" s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N "Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy TOT "0Stopka1 p#dCJaJmHsHtH>/> "0 Stopka ZnakOJPJQJ^JR @R "0Stopka p#dCJaJmHsHtH@/!@ "0 Stopka Znak1OJPJQJ^JV@2V "0NagBwek p#dCJaJmHsHtHB/AB "0 NagBwek ZnakOJPJQJ^JPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ( 357:> "#  ##  $-/:!8@0(  B S  ?MP25Z~4 Z~4# SF 0  s^#Z*`-E<>oAxBTKsLW]w:f5~d||mQNkgB |SM"<" qM(^fz@@ UnknownU.Cx Times New RomanTahomaMSymbolWingdings 3?. *Cx ArialArialU.@CalibriCentury GothicA$BCambria Math"q''G  !S0JqHP  $P"2!xx Ja Piotr HedrychOh+'0l   ( 4 @LT\dJaNormalPiotr Hedrych2Microsoft Office Word@F#@ICK@f@f՜.+,0 hp  Hewlett-Packard   Tytu  !"#$%&'()*+,./012346789:;<?Root Entry FzAData 1TableWordDocument8(SummaryInformation(-DocumentSummaryInformation85CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q