Znak Sprawy: ZP/220/74/19                                                                    
Dotyczy: dostawy soczewek wewnątrzgałkowych oraz stentów żelowych przeciwjaskrowych na potrzeby II Kliniki Okulistyki oraz materiałów wiskoelastycznych na potrzeby klinik okulistycznych SPSK-2

OŚWIADCZENIE Wykonawcy

Nazwa Wykonawcy 

…………………………………………..

…………………………………………..

…………………………………………..

Oświadczam, że wobec Wykonawcy którego reprezentuję :

1.	 Brak jest  wydania wobec niego prawomocnego wyroku sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne albo – w przypadku wydania takiego wyroku lub decyzji – dokumentów potwierdzających dokonanie płatności tych należności  wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności;

2.	Brak jest wydanego wobec niego prawomocnego orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się  o zamówienia publiczne;

3.	Nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia  12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U.2017.1785 tj. z dnia 2017.09.27);

...........................................,___.___.2019r.             ...................................................................								                    /podpis wykonawcy/

/