ࡱ> ad`c4bjbjNN*N$i$i Y"!"!"!"!"!6!6!6!8n!<!6!9."."D"D"D"x#<# #9 9 9 9 9 9 9;T> 99"!#x#x### 9"!"!D"D"4B9&&&#F"!D""!D"9&#9&&/1D"#p$.0L8X909I1><$ >(11&>"!1##&##### 9 9H%###9####>#########d : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Dostawa urzdzeD medycznych stosowanych w okulistyce O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 5k Rozporzdzenia Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporzdzenia (UE) nr 833/2014 dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z dziaBaniami Rosji destabilizujcymi sytuacj na Ukrainie ( Dz. Urz. UE L 2022, Nr 111, str. 1) oraz art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowegoOZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: x"   uufWF5 hhkvOJPJQJnHtH hhROJPJQJnHtHhhROJQJnH tH hh!OJQJnH tH hh!5OJQJnH tH hhkv5OJQJnH tH hh l5<OJQJhh!>*OJQJhhZBCJhh4+CJ\hhCJ#hh]6OJPJQJnHtH#hhT6OJPJQJnHtH#hh$6OJPJQJnHtHx QJgd l5kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt`%x$&P#$/IfgdUu$$d8$9Da$gdT  d ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! b d l n p r 0;͟oo^M9&hh wo56OJPJQJnHtH hh woOJPJQJnHtH hhg,OJPJQJnHtH hhTOJPJQJnHtHhh|$UOJQJnH tH hh!6OJQJnH tH hhZB6OJQJnH tH hh!OJQJnH tH hh+_IOJQJnH tH hhZBOJQJnH tH  hhZBOJPJQJnHtH#hhZB6OJPJQJnHtHd p r ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_I veePP$$$*$8$9DIfa$gdIe$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv02ϺyiZOOODO5hh]OJQJnH tH hhg,OJQJhh]OJQJhhOJQJnH tH hh5OJQJnH tH hh5OJQJnH tH hho5OJQJnH tH hhTOJQJnH tH #hhf6OJPJQJnHtH)h56B*OJPJQJnHphtH/hfhf56B*OJPJQJnHphtH/hh56B*OJPJQJnHphtH2mm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`|g$d$8$9DIfa$gddh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_+yyd$*$7$9DH$Ifgd woqkd$$Ifl#H$ t0644 lap yty*++&,(,H,J,L,V,- - ---- -"-$-0-2-@-J-N---ŵvgvgWGWWhhn6OJQJnH tH hh/6OJQJnH tH hhYOJQJnH tH hh8(xOJQJnH tH hh?OJQJnH tH "hh/56OJQJnH tH hh/OJQJnH tH hh/5OJQJnH tH hhrOJQJnH tH U%hh woB*OJQJnHphtH+hh wo5B*OJQJ\nHphtHO[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)     ZaBcznik nr 5 do SWZ Szp-241/FZ 059/2024 PAGE \* MERGEFORMAT1 ++&,t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP &,(,H,J,ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`J,L,- --0--vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kdE$$Ifl0#$$ t0644 lapytR------..//./0/2////N001122222 22H3344444 4 44ǼDZDZǦzob^^hxjhxB*UphhhOJQJhh%OJQJhh6&OJQJhh}OJQJhhMvOJQJhh.&OJQJhhOJQJhhOJQJhh/OJQJhh/5OJQJnH tH hhv,OJQJnH tH hh/OJQJnH tH $-----v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR--.//./0/v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kdg$$Ifl0#$$ t0644 lapyt0/2//v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt///22mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`2 22H3441qkd"$$Ifl#H$ t0644 lap ytl$dh$*$8$9DIfa$gd<m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$444 4444444 4$4P4|4~4444444$a$gd$$d8$9Da$gdPm $da$gd$d $$$]a$$$$]a$gd%444444444 4"4$4>4@4P4V4^4`4d4f4h4l4îÜ{iWHhf5OJPJQJnHtH#hh]iU5OJPJQJnHtH#hh5OJPJQJnHtHh5OJPJQJnHtH#hh{z5OJPJQJnHtH#hh B75OJPJQJnHtH)hh';5OJPJQJ\]nHtH)hh$5OJPJQJ\]nHtHhOJPJQJaJ h`,NhIOJPJQJaJ hxjhxUl4t4v4z4|4~444444444444ĭ}hhOJQJhMlhfmHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ,h$h$56OJPJQJ\]nHtH,hPmhPm56OJPJQJ\]nHtH#hhU 5OJPJQJnHtH#hhV5OJPJQJnHtH(. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytl1x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ ^ 2N <<XXX[ -4l44 %& d +&,J,--0//244  !"#$<RT[!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118b_ b_      \ _   0 2 @ Y _ crtK&         ( ( + / 0 2 3 ; > \ _ `)CIJK      ( ( + / 0 2 3 ; @ Y _ "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMle pT , P 5 [ _$EbgUb\d1|2{~,PT$U>rNo.uVoip@;Uoc"@ ;#!W"xk"&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s*4+g, .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9o9O*:_:';-;{;"<V</>g>S{>+?~@;@OT@~BD@DYPDXDlDwD$#E00EDEtG7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+Je.K#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AU]iUVVPPV rV0V2xWY YiTY)Z o[\X6\T\0_^h^k_`aFoah c-c{cstp0tSu.BuLuB]ukvS.w.wmKw[w8(xfxZy{zD}m}z}n~1~<~ a~2}3ckon0m 5(,]8;1^\r*yNx<2%dP[rEJ9f(?U { {Vg%XjqDT!JfZv TO!MQdV2:afVL)gph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$XIu}\iagFi$'QyJm`jv xMv 8?3quDF9[Lsc)>GJrZm2Vy%#n{?D_))ftF"JcR=z< 6sB-H?PfD7-?`b3m rZZBq_`Q90IeEv'UYUu "!q} `k*x|_"Dc /*2&L 2L]tQPmFop  @4^    *Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5. .[`)TahomaC. Aptos Display3. AptosA$BCambria Math"'GGEGr r !0  Cq@P $PMl2!xxZg 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora Roma Henczel Anna(       Oh+'0  < H T `lt|Zacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4Henczel Anna3Microsoft Office Word@G@Qp@*,’@bzpr  ՜.+,0 hp|    Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&')*+,-./123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOQRSTUVWYZ[\]^_bcfRoot Entry F@|$peData (1Table0?WordDocument *NSummaryInformation(PDocumentSummaryInformation8XMsoDataStore#p#pB0E4TUSB==2#p#pItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q