Załącznik nr 2 do SIWZ                                                                                                             
Znak sprawy: ZP/220/46/20
Dotyczy: postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę, montaż i uruchomienie ultrasonografu ginekologicznego 

OŚWIADCZENIE
w trybie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych
(Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.)
Nazwa Wykonawcy
(w przypadku konsorcjum oświadczenie składa każdy uczestnik osobno)
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
Po zapoznaniu się ze zbiorczym zestawieniem  ofert oświadczam/y, że:*)

 nie należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.                      o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.) z żadnym z Wykonawców, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania
 tak, należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r.                      o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, ze zm.) z następującymi  Wykonawcami, którzy złożyli oferty w ramach tego postępowania tj.: 
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 Jednocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z ww. wykonawcą/-ami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

 *)właściwe zaznaczyć znakiem X

..........................................., ___.___. ___ r.			....................................................								                                    /podpis wykonawcy/