Nr sprawy: IR.271.4.2023
							          			 Załącznik Nr 10 do SWZ

Wykonawca/ Wykonawca wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia:
…………………………………………….........................................................
.......................………….....................................................................
.....................................................................…….............................
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez: 
…………………………………………….........................................................
.....................................................................…….............................
 (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

Oświadczenie 
składane na mocy art. 1 pkt 23 rozporządzenia 2022/576 do rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującymi sytuację na Ukrainie (Dz. Urz. UE nr L 229 z 31.7.2014, str. 1) w związku z dodaniem art. 5k.
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: 
„Dostawa energii elektrycznej na potrzeby oświetlenia dróg i miejsc publicznych oraz eksploatacji budynków Gminy Bolesław na rok 2024”
Oświadczam, że nie jestem: 
 1.	obywatelem rosyjskim, osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem z siedzibą w Rosji;
2.	osobą prawną, podmiotem lub organem, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad                   50 %  należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą                  w Rosji;
3.	osobą fizyczną lub prawną, podmiotem lub organem działającym w imieniu lub pod kierunkiem:
a.   obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą w Rosji lub
b.   osób prawnych, podmiotów lub organów, do których prawa własności bezpośrednio lub pośrednio w ponad                           50 %   należą do obywateli rosyjskich lub osób fizycznych lub prawnych, podmiotów lub organów z siedzibą                 w Rosji, oraz że żaden z podwykonawców, dostawców i podmiotów, na których zdolnościach polegam,                         w przypadku gdy przypada na nich ponad 10 % wartości zamówienia, nie należy do żadnej z powyższych kategorii podmiotów.

Miejscowość ……………………………….. data ……………………….

Uwaga: Powyższe oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania – zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu Karnego oraz pod rygorem odpowiedzialności za poświadczenie nieprawdy w dokumentach w celu uzyskania zamówienia publicznego – art. 297 §1 Kodeksu Karnego.

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym.
Zamawiający zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.