Znak sprawy: ZP/220/82/19 								Załącznik nr 1 do SIWZ
SAMODZIELNY PUBLICZNY
SZPITAL KLINICZNY NR 2 PUM w Szczecinie
Al. Powstańców Wlkp. 72 70-111 Szczecin

FORMULARZ OFERTY
Nazwa wykonawcy (wykonawców)*
……………………………………………
……………………………………………
Adres: ul.  ……………………………………………………… kod ___-____  miejscowość ……………………………..
REGON: ………………………………………… NIP: …………..………………… nr wpisu do KRS / CEIDG: ...............……
Osobą upoważnioną do kontaktów z zamawiającym w przedmiotowej sprawie jest:
………………………………………………………………..… telefon służbowy …………………………  fax służbowy……………………
e-mail służbowy ………………………………………….......  www (strona firmowa/służbowa)……………………………………………

Odpowiadając na zaproszenie do złożenia oferty w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego                      o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę jednorazowego sprzętu medycznego, myjek do higieny pacjenta oraz wskaźników do kontroli procesów mycia i dezynfekcji dla SPSK-2 w Szczecinie, składamy ofertę na realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z poniższym zestawieniem:

nr zadania	
wartość brutto*	termin dostawy zamówień cząstkowych**
(w  pełnych dniach roboczych)	termin płatności ***
(w  pełnych dniach kalendarzowych)	
1		
…… dni	
do …… dni	
2				
3				
4				
5				
6				
7				
8				
9				
* UWAGA: Wykonawcy, którzy zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług nie mają obowiązku uiszczenia                    w Polsce podatku VAT i w przypadku wyboru ich oferty obowiązek podatkowy powstałby po stronie Zamawiającego, podają tylko cenę netto oraz składają oświadczenie wskazujące podstawę prawną braku obowiązku uiszczenia                        podatku VAT.
**UWAGA: W przypadku, gdy Wykonawca nie poda terminu dostawy cząstkowej, Zamawiający przyjmie,                     że Wykonawca złożył ofertę z maksymalnym terminem realizacji zamówień cząstkowych, wynoszącym 5 dni roboczych
*** UWAGA: Oferty, w których termin płatności będzie krótszy niż 30 dni oraz dłuższy niż 60 dni będą podlegały odrzuceniu na podstawie art. 89 ust 1 pkt 2 SIWZ. Ocenie i badaniu będą podlegały wyłącznie oferty zawierające termin płatności od 30 dni do 60 dni. W przypadku nie podania przez Wykonawcę terminu płatności Zamawiający przyjmie,                      że Wykonawca złożył ofertę z minimalnym terminem płatności, wynoszącym do 30 dni kalendarzowych.
Oświadczamy, że:
1. zaoferowany przez nas przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zamieszczonym w SIWZ i w załącznikach do SIWZ, stanowiących integralną część niniejszej oferty i że spełnia postawione w nich parametry;
2. w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy zawartym w SIWZ;
3. akceptujemy warunki zawarte w SIWZ i załącznikach do SIWZ oraz we wzorze umowy;
4. jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert;
5. zamówienie zamierzamy/nie zamierzamy*) powierzyć do wykonania podwykonawcy (niepotrzebne skreślić);
podwykonawca będzie realizował następującą część zamówienia: ……………………………………… (jeśli dotyczy);
6. ofertę niniejszą składamy na ........... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach.

Informacje zawarte na stronach ............... (podać lub wpisać „nie dotyczy”) stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                         w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. nr 47 z dnia                    8 czerwca 1993 r., poz. 211, z późn. zm.). Na potwierdzenie, że powyższe informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa przedstawiamy wyjaśnienia i dowody zamieszczone na stronach ………… 
Jednocześnie oświadczamy, że: 
1.	posiadamy świadomość, że w przypadku niewykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa                nie będziemy wzywani do uzupełnienia dokumentów, ani do złożenia dodatkowych wyjaśnień i że zastrzeżone informacje zostaną odtajnione,
2.	nie będziemy występować w stosunku do Zamawiającego z żadnymi roszczeniami z tytułu odtajnienia dokumentów.    

Oświadczamy, że wypełniliśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych,                 od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego              w niniejszym postępowaniu. 

Informacje wymagane do celów statystycznych:
Czy wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem*? (zaznaczyć właściwy): [  ] Tak   [  ] Nie
*Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36).
Przedsiębiorstwo: mikro – zatrudnia mniej niż 10 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln EUR; małe - zatrudnia mniej niż 50 osób, roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln EUR; średnie – nie jest mikro- ani małym, zatrudnia mniej niż 250 osób, roczny obrót nie przekracza 50 mln EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln EUR.

Na ofertę składają się następujące dokumenty:
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…
…………………………………………………………… str…

...........................................,___.___.___ r.             ...................................................................									                   /podpis wykonawcy/