ࡱ> BDA[!bjbj4*ΐΐQll8,2, h^^^^^MMMf h h h h h h $g" %Z -MMMMM ^^ UUUMX^^f UMf UUV^p] YP R  0 \xc%c%Jc%4MMUMMMMM -(MMM MMMMc%MMMMMMMMMl :ZaBcznik nr 5 do SWZ (dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) ...................................................... & ....................................................... Nazwa (firma), adres wykonawcy O[wiadczenie o braku przynale|no[ci lub przynale|no[ci do grupy kapitaBowej  Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na roboty budowlane pn.:  Przebudowa drogi gminnej nr 180096 na odcinku I - w km 0+000,00 do 0+215,00 i na odcinku II  w km od 0+223,00 do km 0+365,00 w miejscowo[ci Hubenice, Gmina Grboszw , o[wiadczam/y, co nastpuje: Informuj/my, |e wykonawca, ktrego reprezentuj/my nie nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Informuj/my, |e wykonawca, ktrego reprezentuj/my nale|y do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. art. 108 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie zaBczam dokumenty/informacje ,. & 4 Z 뮛oYoYFYoYoYoYoY%h$UCJOJPJQJ\aJnHtH+h$Uh[cCJOJPJQJ\aJnHtH+h$UhCJOJPJQJ\aJnHtH+h$UhqhCJOJPJQJ\aJnHtH%h$Uh[{B*CJOJQJaJph+h$Uh[{B*CJOJQJ\]aJph(h$Uh#CJOJPJQJaJnHtH"h {CJOJPJQJaJnHtH(h$UhqhCJOJPJQJaJnHtH. $dh$Ifa$gd#$dh$@&Ifa$gd88$x$Ifa$gd88 dgd[c$a$gd[{$Ld@&^L`a$gd H J L d ¬|gZM@4&h!Ih!I5OJQJ^Jh\hfh\hf5OJQJhhOJQJ^Jhh SsOJQJ^Jh$Uh SsOJQJ^J(h$Uh[cCJOJPJQJaJnHtH+h$Uh[cCJOJPJQJ\aJnHtHh$Uh#OJQJh$Uh#CJOJQJaJ+h$Uh#5CJOJPJQJaJnHtH"h$Uh#5>*CJOJQJaJ+h$Uh#CJOJPJQJ\aJnHtH)h#CJOJPJQJ\^JaJnHtH J {j[O@@$d^a$gd d^gd!I$d^a$gd Ss$ id@&gd[c dgd[cykd$$Ifl%2&  t 0644 lap yt88d *,plͿͪomWC&h88CJOJPJQJ^JaJnHtH*h$Uh[c6CJOJQJ]aJnHtHU$h$Uh88CJOJQJaJnHtH$h$Uh[cCJOJQJaJnHtH(h$Uh[cCJOJPJQJaJnHtH(h$Uh88CJOJPJQJaJnHtHhh5OJQJ^Jhh Ss5OJQJ^Jh5OJQJ^Jh!Ih!I5OJQJ^Jh!I5OJQJ^J *pbz \d^\gd[{ \d^\gd[c$dh^a$gdqh$ & Fdha$gd[c & Frd^`rgd88 & Fd^`gd88 $dha$gd88$d^a$gd(wymieni poni|ej i przekaza/ przesBa Zamawiajcemu): & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & , potwierdzajce, |e oferty zostaB przygotowane niezale|nie od siebie Uwaga! Nale|y wypeBni pkt 1 albo pkt 2. Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie PDF. O[wiadczenie skBada si pod rygorem niewa|no[ci w formie elektronicznej lub w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy. (formularz w razie potrzeby formularz rozszerzy)     Znak sprawy: BIK.271.1.1.2024 Specyfikacja Warunkw Zamwienia: NP P!V!X!Z!wcTwT62*jhyzUh-:hh[{6B*CJOJPJQJ\]aJnHphtHhE~h[{B*CJaJph&h[{B*CJOJQJ\^JaJph,hE~h[{B*CJOJQJ\^JaJph+hh[{5CJOJPJQJaJnHtH7hh[{56B*CJOJPJQJaJnHphtH(hh[{CJOJPJQJaJnHtH,h[ch[cCJOJPJQJ^JaJnHtH&hqhCJOJPJQJ^JaJnHtH NP P!R!T!V!X!\!^!b! dgd dhgd[c $dha$gd[{$ d^ `a$gd[{ dgd[{$ & F^`a$gd[{ $da$gd[{$hd^h`a$gd[{Z!^!`!d!f!j!l!p!!!!!!!!!!!!㵤h-h.h h56CJ OJQJ^JaJ hMk(h!I56CJ OJQJ^JaJ mHsH(h,{456CJ OJQJ^JaJ mHsH hMk56CJ OJQJ^JaJ jhyzUhyzb!d!h!j!n!p!!!!!!$a$gd$a$gdMk dgd 21h:p88. A!n"n#$% $$If!vh52&#v2&:V l  t 0652&p yt88j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N fNNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ^/^ qhDefault*$7$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH\@\ ; Akapit z listd*$^m$KH^JnHtHJ`J 0NagBwekdp#mHsH>/!> 0 NagBwek Znak CJaJtH F 2F 0Stopkadp#mHsH:/A: 0 Stopka Znak CJaJtH PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  * PPPPPS d Z!!  b!! L# @0(  B S  ?PSPSQlXf 3#f_֝t^`5OJPJQJ^J)^`5.^`5.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.x^x`5)^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.Qlp f_ 3 }@:djC|G0 1I7BuVsG&u;f1b.]A"kS @!' f'>`(Z/K0,{4} 888>?fN$,VM}X&Y``lb\hfqhMkqm SsEtyz[{/|"-1$UXj!I--*'L[cVn.k {#LYu@DEXUr5JT}`,jq-@SS0}SS(`` `UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria7..{$ CalibriA$BCambria Math"1'3G   n0>qHP  $P[c2!xxJanina ChBostowskaUser08   Oh+'0`   ( 4@HPXJanina ChostowskaNormalUser0817Microsoft Office Word@H'@ ^@2 Y՜.+,0 hp  Hewlett-Packard Company   Tytu  !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry F`d YEData 1Table{%WordDocument4*SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q