ࡱ> NQMG<%bjbj..ii)||!!i!i!i!}!}!}!8!4!$}!C " " " " "W*W*W*aCcCcCcCcCcCcCZFIbcC-i!W*5*"W*W*W*cC!! " "(C,,,W*R!8 "i! "aC,W*aC,,m?Q!yA "H *^9@*MCC0Cc@rI+rI4yArIi!yAW*W*,W*W*W*W*W*cCcC+W*W*W*CW*W*W*W*rIW*W*W*W*W*W*W*W*W*|c :Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) O[wiadczenie wykonawcy/podmiotu udostpniajcego zasoby/podwykonawcy1 skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: Ustawa Pzp) O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa fabrycznie nowego specjalnego lekkiego samochodu operacyjnego  1 sztuka Nr sprawy: WT.2370.12.2023, prowadzonego przez Komend Wojewdzk PaDstwowej Stra|y Po|arnej w GdaDsku, o[wiadczam, |e: 1. SpeBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ oraz ogBoszeniu o zamwieniu. 2. Nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 Ustawy Pzp. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & .& & & r. 3. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & ................ ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5). *8LN   F H @ B : < ~ μμzzzdVVzzzzhiShiS5OJQJ^J*h^*hiS5>*CJEHOJQJ^JaJhiShiS5>*OJQJ^J hiS5>*CJOJQJ^JaJ#hOuThiS>*CJOJQJ^JaJhiS6CJOJQJ^JaJ#hOuThiS6CJOJQJ^JaJ hOuThiSCJOJQJ^JaJhiSCJOJQJ^JaJ#hOuThiS5CJOJQJ^JaJN H < $ 77d^7`a$gdiS$d^`a$gdiS $da$gdiS $dxa$gdiS $dxa$gdiS$Ad]Aa$gdiS$J d]J a$gdiS $da$gdiS $ ^ ` b n p    * . κvaaO="h6CJOJQJ^JaJmHsH"hiSCJOJQJ^JaJmHsH(hiShiSCJOJQJ^JaJmHsH.h6hiS5CJOJQJ\^JaJmHsH&h6h65CJOJQJ\^JaJ.h6h65CJOJQJ\^JaJmHsH&h6hiS5CJOJQJ\^JaJ hiShiSCJOJQJ^JaJ hS)9hiSCJOJQJ^JaJhiS5CJOJQJ^JaJ. 8 V b r jlvxz&Z\ٻwpfh6OJQJ^J hiShiShiShiS6OJQJ^J)hiShiSB*OJQJ^JnH phtH h6hiSOJQJ^Jh.&OJQJ^JhiSOJQJ^JhiShiSOJQJ^J hiShiSCJOJQJ^JaJ(hiShiSCJOJQJ^JaJmHsH"hiSCJOJQJ^JaJmHsH'xzL!!"dgdiS$ 77dhx*$1$^7`a$gdiS$7d^7a$gdiS$ 77d^7`a$gdiS $da$gdiS$d*$1$a$gdiSm$$ 77d*$1$^7`a$gd6m$ z JL!!!!!!!""" """R"T"V"׼xxjjjjffhiShiSCJOJQJ^JaJ hiShiSOJPJQJnH tH hiSOJPJQJ^JnH tH $hiShiSOJPJQJ^JnH tH h6OJPJQJ^JnH tH hiSh6OJQJ^JhiShiS6OJQJ^JhiSOJQJ^JhiShiSOJQJ^JUhiShiS6OJQJ]^J$Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 pkt 1 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. 4. O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & .& & . (miejscowo[), dnia & & & & & & & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  1  niepotrzebne skre[li;     WT.2370.12.2023 ZaBcznik nr 4 do SWZ Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF. "" """V"Z"^"`"b"d"f"h"j"l""""""""""#$gdXZgd+gdiS d*$1$gdiS $da$gdiS $da$gdiSV"X"Z"\"^"`"b"d"f"h"j"l"p"t""""""""""""""""""""####̺̳zl^llzhiSCJOJQJ^JaJhXZCJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhaCJOJQJ^JaJ h+h+CJOJQJ^JaJhZjhZU hiSh#h/.hiSCJH*OJQJ^JaJ h/.hiSCJOJQJ^JaJ h^*5 hiS5 hE<hiShiSjh6UmHnHu$#######$$4%6%8%:%<% hiSh h+hiSCJOJQJ^JaJh+ h+h+CJOJQJ^JaJ ####$6%8%:%<%gdiS$,1h. A!"#$% )x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtH|| X NagBwek 2&$<*$1$5$7$8$9D@&H$(56CJOJQJ\]aJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy T^T 0Normalny (Web)dhdd*$7$a$aJfS@f Tekst podstawowy wcity 3 x^CJaJmHsHx/x Tekst podstawowy wcity 3 Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHv"v  Akapit z list,Akapit z list numerowan,Podsis rysunku,L1,List bullet,Numerowanie,List Paragraph,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,Zrednia siatka 1  akcent 21^f/2f q+0Standard *$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHnBn q+0Tekst przypisu dolnego*$1$ CJOJPJQJaJmHsHtH n/Qn q+0Tekst przypisu dolnego Znak CJOJPJQJ^JaJmHsH/a q+ Akapit z list Znak,Akapit z list numerowan Znak,Podsis rysunku Znak,L1 Znak,List bullet Znak,Numerowanie Znak,List Paragraph Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,Zrednia siatka 1  akcent 21 ZnakCJOJPJQJ^JaJtHDrD q+ Body Text 21 dha$5\f/f XNagBwek 2 Znak056CJOJPJQJ\]^JaJmHsHtH^^ Xustp-d8x8*$1$5$7$8$9DH$a$ CJaJtHb/b Default 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH VBV "E0Tekst podstawowy x*$1$CJPJaJtHV/V "E0Tekst podstawowy ZnakOJPJQJ^JtHN' N 0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD 0Tekst komentarzaCJaJ^/^ 0Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJtHBjB !0Temat komentarza 5\d/d  0Temat komentarza Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHF"F #0 Tekst dymka"CJOJQJ^JaJT/1T "0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtH8@B8 %+0NagBwek $p#N/QN $+0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 b4 '+0Stopka &p#J/qJ &+0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP P^*0Poprawka($CJOJPJQJ_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] rr.  . V"#<% "#<% L# @i(  1  P? "Pole tekstowe 2S"?PK!8[Content_Types].xmlAN0EH%N@%邴K@`dOdlyLhoDX3'AL:*/@X*eRp208J妾)G,R}Q)=HiҺ0BL):T뢸WQDY;d]6O&8* VCLj"󃒝 yJ.;[wIC_ :{IOA !>Ø4 p;fɑ3׶Vc.ӵn(&poPK!8! _rels/.relsj0 }qN/k؊c[F232zQLZ%R6zPT]( LJ[ۑ̱j,Z˫fLV:*f"N.]m@= 7LuP[i?T;GI4Ew=}3b9`5YCƵkρؖ9#ۄo~e?zrPK!a drs/e2oDoc.xmlSɎ0 ?7v61 (0]i?@X$;R'n:H=׊LIa8JŊ#Jzl?t3hA1lIleB3?+ pT!]l/\mp= FMM#x4^JttWζVcL zcAixh„Πi$fRCˬH 9^h8=O5Tzb`2sA Vci,/Ưj_Ru&c7NGVN؀tq׋l)+[[Dއ +]b0J{TRܡ)GN `Έ2+z9["OOZd%uIW'VDޘ:Y`R 2cn 1U 32`X0Zp)pZKw.qX-յP% .52ɘ+Na{ܘ8zzPK!r drs/downrev.xmlLN0DHH\P@J8BnM"u4= n;r=^CH<T;Qm8@*ԅq'zq% q( uV;8oudi>qM,Vb=Zy^<^Ƨ/t"P1+H)ol$+[> 4YPK-!8[Content_Types].xmlPK-!8! /_rels/.relsPK-!a .drs/e2oDoc.xmlPK-!r jdrs/downrev.xmlPKv B S  ?rf k"t)+,./1245ps)+,./1245ps056dd  ()>@s056dd  ()>@s  Er;AfήF+gfqER>2l2~BB}R¢BQ!hxek Ҿl} hh^h`OJQJ-^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`o(.8^8`o(.L^`Lo(- ^ `o(. ^ `o(.xL^x`Lo(.H^H`o(.^`o(.L^`Lo(. hh^h`5^Jo(.0^`0^Jo(..0^`0^Jo(...8^8`^Jo(.... 8^8`^Jo( ..... `^``^Jo( ...... `^``^Jo(....... ^`^Jo(........ p^p`^Jo(.........^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`56o(.p^p`.@ L^@ `L. ^ `.^`.L^`L.^`.P^P`. L^ `L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`56CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.80^8`0o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. El}BB}RekF+gEf2l2Q!h WW8Num31 4Ln;ʿouTq j $  MD q 6y1Ns4"g-#Zk%t&.&+)^*q+ -l-T.f.s064X7S)9E<(=B CD/`GsGmQL|oRiSOuT4UXX-iYXZ+8[A]Z^-a%cf i)jekm&p.qyuYxoxWzN=~9S(9B<"EJ +mMzTQ?L51:Qv}r{\3}QQp v'JXka{Fv\{mFJ(Z}Wp/1)+@(rxx xUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri LightO.  k9Lucida Sans Unicode7$BCambria5. .[`)TahomaQ OpenSymbolMS GothicA$BCambria Math"؃GgI$ !r0&OQ@P $Pq 2! xxZh 900747A.Michalak (KW GdaDsk)4         Oh+'0x  ( 4 @ LX`hp900747NormalA.Michalak (KW Gdask)4Microsoft Office Word@^в@.Zt@Ϭ@gݛ$ ՜.+,0 hp|   &  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<>?@ABCDFGHIJKLOPSRoot Entry F2 R1TableIWordDocument ..SummaryInformation(=DocumentSummaryInformation8EMsoDataStore` H SP3C3XQ2KW3==2` H Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q