ࡱ> TVQRSBbjbj$3$34FYgFYgs  "\ i!$!$!$!$!$$RN%j%!g#g#g#g#g#g#g$mpjGga z%$$z%z%Gg !$!$i)))z% !$ !$!g)z%!g))Z4^!$scx&/]j gi0i]q&q|^^Fq _<z%z%)z%z%z%z%z%GgGg(fz%z%z%iz%z%z%z%qz%z%z%z%z%z%z%z%z%c k:Numer postpowania : ZP.271.1.33.2022 ZaBcznik nr 1 do SWZ ZAMAWIAJCY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/REGON/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) F O R M U L A R Z O F E R T Y 1. SkBadam(y) ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego prowadzonym w trybie podstawowym, na podstawie art. 275 pkt 1) ustawy Pzp na " Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka - ZapaBw w km 4+370 - 7+983 ",w zakresie szczegBowo okre[lonym wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamwienia za cen brutto:............................... ........... zB (sBownie: ......................................................................................................................................................................) w tym podatek VAT wg stawki ............% :..............zB, (sBownie: .................................................................................. .................................................................................................................................................................................) Wycena oferty zostaBa dokonana w oparciu o kosztorys ofertowy , szczegBowe specyfikacje techniczne, oraz inne elementy SWZ opisujce przedmiot umowy. 3. Wykonawca wykona przedmiot niniejszej umowy w terminie do 30 dni od dnia podpisania umowy . 4. Udzielamy gwarancji na okres 36 /48 /60 miesicy* ( nale|y okre[li, poprzez skre[lenie nieoferowanego okresu gwarancji. Brak deklaracji okresu gwarancji lub wskazanie kilku okresw oznacza, |e Zamawiajcy przyjmie, i| Wykonawca oferuje najkrtszy okres gwarancji tj. 6 miesicy i przyzna w tym kryterium 0 pkt.) 5. O[wiadczamy, |e pozostajemy zwizani ofert do upBywu terminu okre[lonego dat w Specyfikacji Warunkw Zamwienia. Na potwierdzenie powy|szego wnie[li[my wadium w wysoko[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & PLN w formie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wadium nale|y zwrci przelewem na konto nr& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (w przypadku wniesienia w formie pienidza) 6. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si ze Specyfikacj Warunkw Zamwienia wraz z zaBcznikami i nie wnosimy do nich zastrze|eD oraz uzyskali[my informacje konieczne do przygotowania oferty. 7. O[wiadczamy, |e zapoznali[my si z Projektowanymi postanowieniami umowy, okre[lonymi w Specyfikacji Warunkw Zamwienia i zobowizujemy si, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na okre[lonych w projektowanych postanowieniach umowy warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiajcego. 8. O[wiadczam/y, |e zaBczone do oferty dokumenty opisuj stan faktyczny i prawny aktualny na dzieD otwarcia ofert. 9. Akceptujemy warunki pBatno[ci okre[lone przez Zamawiajcego w SWZ. 10. O[wiadczamy, |e wybr naszej oferty: 1) nie bdzie prowadziB do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug.* 2) bdzie prowadziB do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug. Powy|szy obowizek podatkowy bdzie dotyczyB .* & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& . (wpisa nazw /rodzaj towaru lub usBugi, ktre bd prowadziBy do powstania u Zamawiajcego obowizku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarw i usBug oraz warto[ netto towaru lub usBugi objtych obowizkiem podatkowym Zamawiajcego. (* niewBa[ciwe skre[li) 11. Zamierzamy / nie zamierzamy powierzy realizacj nastpujcych cz[ci zamwienia podwykonawcom: (* niewBa[ciwe skre[li): Uwaga: W przypadku, gdy Wykonawca nie wypeBni powy|szego punktu, Zamawiajcy uzna, i| Wykonawca zamierza wykona caBo[ zamwienia bez udziaBu Podwykonawcw Lp.Opis cz[ci zamwienia, ktr Wykonawca zamierza powierzy do realizacji przez PodwykonawcNazwa Podwykonawcy12.O[wiadczamy, |e w celu potwierdzenia speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu, nie polegamy / polegamy* na zasobach podmiotw trzecich wskazanych poni|ej (* niewBa[ciwe skre[li) Nazwa i adres Podmiotu trzeciego: (udostpniajcego zasoby na zasadach okre[lonych w art. 22a ust. 1 ustawy)Zakres udostpnionych zasobw:1. 13. O[wiadczamy , |e sposb reprezentacji spBki/konsorcjum* dla potrzeb niniejszego zamwienia jest nastpujcy: (* niewBa[ciwe skre[li) .............................................................................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (wypeBniaj jedynie przedsibiorcy skBadajcy wspln ofert-spBki cywilne lub konsorcja) 14.Informujemy, |e jeste[my (zaznaczy wBa[ciwe je|eli dotyczy) ( mikro przedsibiorstwem* ( maBym przedsibiorstwem* ( [rednim przedsibiorstwem* ( jednoosobow dziaBalno[ci gospodarcz ( osob fizyczn nieprowadzc dziaBalno[ci gospodarczej ( inny rodzaj *W rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018r. Prawo przedsibiorcw (t.j. Dz.U. z 2019 r., poz. 1292). 15. O[wiadczam, |e wypeBniBem obowizki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 rozporzdzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 zdnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wobec osb fizycznych, od ktrych dane osobowe bezpo[rednio lub po[rednio pozyskaBem w celu ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego w niniejszym postpowaniu.** ( ** W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych ni| bezpo[rednio jego dotyczcych lub zachodzi wyBczenie stosowania obowizku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO tre[ci o[wiadczenia wykonawca nie skBada - tre[ powy|szego zapisu prosz wykre[li.) 16. ZaBcznikami do oferty s: 1& .......................................................................................... 2& .......................................................................................... 3& ......................................................................................... 4. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: Formularz oferty musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. -2- Numer postpowania : ZP.271.1.33.2022 ZaBcznik nr 2 do SWZ ZAMAWIAJCY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/REGON/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) KOSZTORYS OFERTOWYskBadany w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka - ZapaBw w km 4+370 - 7+983 " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw Lp.PodstawaOpisJedn. przedm.Ilo[Koszt jednWarto[Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka-ZapaBw w km 4+370-7+9831Podbudowa1.1KNNR 6 1005-06Oczyszczenie mechaniczne nawierzchni drogowych bitumicznychm218065,001.2KNNR 6 0801-08Frezowanie nawierzchni bitumicznej na gBb. 5,0cm z transportem urobku do 5,0km W km 7+224-7+824 ( na dBugosi istniejacego chodnika)m23300,001.3KNNR 6 1005-07Skropienie emulsja asfaltowa nawierzchni drogowychm218365,001.4KNNR 6 0108-02Wyrwnanie istniejcej podbudowy mieszank mineralno-bitumiczna asfaltow AC 11 W mechaniczniet1452,38RAZEM:2.Nawierzchnia2.1KNR 9-11 0101-01Wzmacnianie podBo|a geosiatkami o wytrzymaosi na rozciaganie w kierunku wzdBu|nym i poprzecznym 80/80kN wraz ze skropieniem emulsj asfaltowa nawierzchnim215365,002.2KNNR 6 0308-03Nawierzchnie z mieszanek mineralno-bitumicznych asfaltowych AC 16W o grub. 6 cm ( w-wa wi|ca)m215365,002.3KNNR 6 0309-02Nawierzchnie z mieszanek mineralno-bitumicznych asfaltowych AC 11S o grub. 4 cm ( w-wa [cieralna)m218365,00RAZEM:3.Przepusty pod koron drogi3.1KNNR 6 1302-04Oczyszczenie przepustw [rednicy 0,6m z namuBu do 50% jego [rednicym50,003.2KNNR 6 0605-04Przepusty rurowe pod korona drogi - [cianki czoBowe dla rur o [rednicy 60 cm z umocnieniem dna i skarp a|urami na powierzchni 5,0m2m210,00RAZEM:4.Odwodnienie4.1KNNR 6 1302-02Oczyszczenie roww z wyprofilowaniem dna i skarp z namuBu grub. 20cmm6210,00RAZEM:5.Pobocza5.1KNNR 6 1301-04Profilowanie poboczy z uzupeBnieniem mieszank 0/63mm do wysoko[ci nowo wykonanej nawierzchnim23127,00RAZEM:6.Zjazdy i skrzy|owania6.1KNNR 6 0605-06Przepusty rurowe pod zjazdami- rury PVC- SN8 o [rednicy 40 cm m40,006.2KNNR 6 0107-01Wyrwnanie istniejcej podbudowy materiaBem kamiennym o grub. do 10 cmm386,406.3KNNR 6 0309-03Nawierzchnie z mieszanek mineralno-bitumicznych asfaltowych o grub. 6 cm ( w-wa [cieralna)m21020,006.4KNNR 6 0803-02Rozebranie nawierzchni z kostki betonowej na podsypce cementowo-piaskowej na zjazdach z ponownym uBo|eniem do wysoko[ci niwelety nowo wykonanej nawierzchni jezdni ( kostka z rozbirki)m2132,00RAZEM:RAZEM WARTOZ KOSZTORYSOWA (netto)PODATEK VAT wg stawki & ....%:OGAEM WARTOZ ROBT (brutto)  miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla wykonawcy: Kosztorys ofertowy musi by opatrzony przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. -2- Numer postpowania : ZP.271.1.33.2022 ZaBcznik nr 3 do SWZ ZAMAWIAJCY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. "Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka - ZapaBw w km 4+370 - 7+983 " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: 1) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ,5 i 7 ustawy Pzp O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835)1 1Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw", z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz,02>@BLNP X h j r  Ĺ{nnnYGYn{"h{ 56>*CJOJQJ]aJ(h{ hW56>*CJOJQJ]aJhW5CJOJQJaJhfwhil5CJOJQJaJhfwhilCJaJhb?hb?5OJQJ^Jhb?OJQJ^Jh5OJQJ^Jh 5OJQJ^Jh&+5OJQJ^Jh M@5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?hW5OJQJ^Jhb?hWOJQJ^J r *24`*,lL$a$gdb1Egdb1Egd $a$gd# $F]Fa$gdb?gdilgdb? , N n&*^24ǹwiiwwiwW#hPhb?6CJOJQJ^JaJhb?CJOJQJ^JaJ hb?hb?CJOJQJ^JaJ#hPhb?5CJOJQJ^JaJ hPhb?CJOJQJ^JaJhb?hb?6OJQJ^Jhb?hb?5OJQJ^JhilCJOJQJ^JaJhfwhil5CJOJQJaJhW5CJOJQJaJhil5CJOJQJaJ4^`(*,lr̺q`O> h M@he_CJOJQJ^JaJ h M@hb1ECJOJQJ^JaJ h M@h]~CJOJQJ^JaJ h M@hR0CJOJQJ^JaJ h M@hg)CJOJQJ^JaJ#h#hb?5CJOJQJ^JaJhb? hPhb?CJOJQJ^JaJ#hPhb?6CJOJQJ^JaJhb?hb?6OJQJ^Jhb?OJQJ^Jhb?hb?OJQJ^Jhb?hb?>*OJQJ^J$&(*468:Nf,̫̽̽̽̽홈wfT?)hhb1EB*CJOJQJ^JaJph#hhb1E5CJOJQJ^JaJ hhb1ECJOJQJ^JaJ h M@h@CJOJQJ^JaJ h M@hR0CJOJQJ^JaJ#h]ZshR0CJOJQJ\^JaJ#h M@h&+5CJOJQJ^JaJh R5CJOJQJ^JaJh&+5CJOJQJ^JaJ#h h&+5CJOJQJ^JaJ#h M@hg)5CJOJQJ^JaJ "JL>@P­­­­­œrdVh -CJOJQJ^JaJh5RCJOJQJ^JaJh5tCJOJQJ^JaJh_CJOJQJ^JaJh@ CJOJQJ^JaJ h`:3h5RCJOJQJ^JaJ)h]ohb1EB*CJOJQJ^JaJph#hb1EB*CJOJQJ^JaJph)hhb1EB*CJOJQJ^JaJph,hhb1E5B*CJOJQJ^JaJph>*B .!"$%&&&'((),,->.$a$gdil$a$gdrgdrgdilgdSu7$gdogd:pd$a$gd+gd+gd_cgd -gd5RPbfhnrz|IJӠ~o^MMM;#h_chc5CJOJQJ^JaJ h_chF{CJOJQJ^JaJ h_cheCJOJQJ^JaJh -CJOJQJ\^JaJ hx:5CJOJQJ\^JaJ h M@5CJOJQJ\^JaJ#h -h -CJOJQJ\^JaJ#h M@h M@5CJOJQJ^JaJh&+5CJOJQJ^JaJh M@CJOJQJ^JaJh -CJOJQJ^JaJ h/h -CJOJQJ^JaJ  $(,*>@(* > B ʹtccccccc h(h+CJOJQJ^JaJ hoh+CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ#h_chF{CJOJQJ\^JaJ&h_chF{5CJOJQJ\^JaJ h_chF{CJOJQJ^JaJ h_chF{CJOJQJ^JaJ#h_chc5CJOJQJ^JaJ#h_chF{5CJOJQJ^JaJ .!0!!!"""""""6#^#`#j####$$$%&%%%&&&&*&,&βΡΡߐkU*h)hil5CJOJPJQJ\^JaJ'h)hilCJOJPJQJ\^JaJ!h{CJOJPJQJ\^JaJ hSuhSuCJOJQJ^JaJ h:pdh:pdCJOJQJ^JaJhGeCJOJQJ^JaJhw! CJOJQJ^JaJ h:pdhoCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ#h(h+6CJOJQJ^JaJ,&T&&&&&&&&&'''''(( (((((x)z))))))**&*+++,Ǵ|||jjjj[jjh[6CJOJQJ^JaJ#hrhr6CJOJQJ^JaJhr hhrhrCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ hrhrCJOJQJ^JaJ$hil6CJOJPJQJ]^JaJ*h)hil6CJOJPJQJ]^JaJhv@CJOJPJQJ^JaJ$h)hilCJOJPJQJ^JaJ#,,,, ,",D,X,p,,,,-------....<.>.D.}o}}}}}}aP hihiCJOJQJ^JaJh+~CJOJQJ^JaJhilCJOJQJ^JaJ h hilCJOJQJ^JaJ#h hil>*CJOJQJ^JaJ#hrhi6CJOJQJ^JaJhiCJOJQJ^JaJ hahilCJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJhilCJOJQJ^JaJ#hrhr6CJOJQJ^JaJD.F.../$/&/(/*/,/./0/4/L////00n0r0000z1|11111̻ygyyyyYh[=DCJOJQJ^JaJ#h[h[=D6CJOJQJ^JaJ h[h[=DCJOJQJ^JaJ#hrh[6CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJ h[h[=DCJOJQJ^JaJ h[h[CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJhi hihiCJOJQJ^JaJ hihJCJOJQJ^JaJ>.F../&/(/*/;kd$$IflF#  0#6    34la{b pyti $Ifgdi*/,/./0/00|11_ZQQQ $Ifgd[gd[kdL$$IflF# 0#6    34la{b yti $Ifgdi111111/[kd$$If0#44 lalpyt[ $Ifgd[jkdY$$If0# 44 lalpyt[1111111122 2p2r222223333344"44444Ͻ{ggggYH hv@hv@CJOJQJ^JaJh{ CJOJQJ^JaJ&h[h[=D6CJOJQJ]^JaJ#hrh[6CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJ h[h9CJOJQJ^JaJ h[h[=DCJOJQJ^JaJ#h[h[CJOJQJ\^JaJh{CJOJQJ\^JaJ h[h[=DCJOJQJ^JaJ h[h[CJOJQJ^JaJ123445T555666l7<j>>r?8@@HALARAAAAgdF#gdil 7$8$H$gdilgd$!gdv@$a$gd[gd[4445 5P5R5T5V5X55555555556666666l7n7r777888͹ᗅvaaaaa)h$!h$!B*CJOJQJ^JaJphh{CJOJQJ\^JaJ#h$!h$!CJOJQJ\^JaJ&hrhv@6CJOJQJ]^JaJhrCJOJQJ^JaJ& jhv@hv@CJOJQJ^JaJ&hv@hv@6CJOJQJ]^JaJ hv@hv@CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ!899::::X;;;;<<<< <H<===>> >f>h>j>l>n>ŰşygYKhMMLCJOJQJ^JaJhF#CJOJQJ^JaJ#hF#hF#CJOJQJ\^JaJ#hF#h$!CJOJQJ\^JaJ&hF#h$!>*CJOJQJ\^JaJ hF#h$!CJOJQJ^JaJ)hF#hF#B*CJOJQJ^JaJph)hF#h$!B*CJOJQJ^JaJph)h$!h$!B*CJOJQJ^JaJph h$!h$!CJOJQJ^JaJn>r>>>>>>>r???@@8@@@HAJALAPARAAAAAAAAAAAAAAAAAAϮϏuujjjjj_____h%w5OJQJ^Jh5OJQJ^JhilCJOJQJaJhICJOJQJ^JaJ hF#hF#CJOJQJ^JaJhF#CJOJQJ^JaJh\5CJOJQJ^JaJ$hGhilCJOJPJQJ^JaJhilCJOJQJ^JaJ#hGhilCJOJQJ\^JaJ hGhilCJOJQJ^JaJ%AAAAAAAAAAABBBBB B BBBBBBBBBB B"Bgd+$a$gdF#ABBBBB B BBBBBBBBBB B"B$BXBCCCCCCCCCȺ}ooaP h hilCJOJQJ^JaJhQ3uCJOJQJ^JaJhUyCJOJQJ^JaJh%wCJOJQJ^JaJhilCJOJQJaJ#hF#hF#CJOJQJ\^JaJ hF#hF#CJOJQJ^JaJhF#hF#5OJQJ^Jh5OJQJ^Jh+5OJQJ^Jhn!5OJQJ^JhP|5OJQJ^Jh%w5OJQJ^J"B$BXBCCCCCCCDDE*GHHIIJFKKKLtLL $F]Fa$gdLrgdLr$a$gd $a$gdilgdil$a$gdF#CCCCDDDDD"D$D&DDDDDDDvEEEEEEEEF.FlF*GǼ՜ǦǏm[mKKKKKKhfwhLr5CJOJQJaJ"h{ 56>*CJOJQJ]aJ(h{ hLr56>*CJOJQJ]aJhLr5CJOJQJaJh;hLrOJQJ^JhLrOJQJ^JhLr5OJQJ^JhZH5OJQJ^Jhn!5OJQJ^Jhb?hLr5OJQJ^Jhb?hLrOJQJ^Jhb?hiaOJQJ^J h hUyCJOJQJ^JaJ*GGGGGGHHHHHIIIIIIIIJJJKBKFKKKKKKLLLLLƵrrrdddWWhb?hLrOJQJ^Jhb?hLr>*OJQJ^J#hPhLr6CJOJQJ^JaJhLrCJOJQJ^JaJ hb?hLrCJOJQJ^JaJ#hPhLr5CJOJQJ^JaJ hPhLrCJOJQJ^JaJhb?hLr6OJQJ^Jhb?hLr5OJQJ^JhLr5CJOJQJaJhfwhLr5CJOJQJaJ!LLnLrLtLLLLM M MMMMMMɸ骚xgUC1#hQEhQE5CJOJQJ^JaJ#hQEhLr5CJOJQJ^JaJ#h&hLr5CJOJQJ^JaJ h&hLrCJOJQJ^JaJhLrCJOJQJ^JaJ'hpGhLr5CJOJQJ^JmHsHhpGhLr5CJOJQJ^JhpGhLr5OJQJ^J hPhLrCJOJQJ^JaJ#hPhLr6CJOJQJ^JaJhb?hLr6OJQJ^Jhb?hLrOJQJ^JhLrOJQJ^JLL M MM0NNNNOO*O{skssbbbb $IfgduB$a$gd $a$gdLrskdS$$IfFD%w%   0w%4 Fap ytLr $$Ifa$gdLrgdLr MMMMMMMMMNNNNN N*N.N0N~NNNNNNOO*O6OLO\O^O޽vdddddddS huBhuBCJOJQJ^JaJ#h>huB5CJOJQJ^JaJ"huBCJOJQJ^JaJnHtH"hLrCJOJQJ^JaJnHtH(hhhLrCJOJQJ^JaJnHtHhQEhLr5OJQJ^J#h M@hn!5CJOJQJ^JaJh R5CJOJQJ^JaJhZH5CJOJQJ^JaJ#h h 5CJOJQJ^JaJ*O6OLO\O^OOOOOPLkda$$If(K$$ @ 4 (a(p ytl $$Ifa$gdACFfb $IfgduB ^OOOOOOOOOP PPPPP$P&P4P6PPʶʧʇvhZhI:hFV~CJOJQJ]^JaJ huBh5CJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ#hXhuB5CJOJQJ^JaJhFV~5CJOJQJ^JaJ&hhuB5CJOJQJ\^JaJ huBhuBCJOJQJ^JaJ#h:huB5CJOJQJ^JaJ#h:h:5CJOJQJ^JaJPPP&P6PPPPPPwnnnnbVVV $$Ifa$gdX $$Ifa$gdg $IfgduBkd$$If(-F7 $7 @@@    4 (a(pytl PPPPPPPPPPPPPPPPQQQQQRRRRRRRR R"R.R0R>R@RRRܼܮܠp]ܮܠ$huBhFV~@CJOJQJ^JaJhFV~@CJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ]^JaJ huBh5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJ#huBhFV~CJH*OJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ#hFV~hFV~CJOJQJ]^JaJ$PPPPPQQRRRRR"R0R@RRRRRRRRRRSFf Ff $$Ifa$gdX $$Ifa$gdg $IfgduBFf' RRRRRRRRRRRRRRRSSSSSSSSSSSSSSSSͺpapOͺ#hFV~hFV~CJOJQJ]^JaJh:CJOJQJ]^JaJhFV~CJOJQJ]^JaJ huBh5CJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ$huBhFV~@CJOJQJ^JaJhFV~@CJOJQJ^JaJ#huBhFV~CJH*OJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJSSSSSSSSSSSS{jkdy$$If(#0u $u  4 (a(pytX $IfgduBFfz $$Ifa$gdX SSSSSSSSSTTT T"TVUXUZU\U^UnUpUrUtUʻʛʍn_M;#huBhFV~CJH*OJQJ^JaJ#hFV~hFV~CJOJQJ]^JaJhFV~CJOJQJ]^JaJ huBha]jCJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJha]jCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ#hXhFV~5CJOJQJ^JaJhFV~5CJOJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ&hhFV~5CJOJQJ\^JaJ h+5CJOJQJ\^JaJSSTT"TXU^UpUrUtUvUwnnnnbbbb]Ffc $$Ifa$gdX $IfgduBkd#$$If(#F7 $7 @@@    4 (a(pytl tUvU|U~UUUUUUUUVZV\V^V`VbVtVvVxVzVVVVVVVbWdWfWhWjWzW|W~WWWWWWWWӴӴp h+5CJOJQJ\^JaJ#huBhFV~CJH*OJQJ^JaJ#hFV~hFV~CJOJQJ]^JaJhFV~CJOJQJ]^JaJ huBha]jCJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJha]jCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ)vU~UUU\VbVtVvVxVzVVVVdWjW|W~WWWWWFf7 $Ifgd{3Ff $$Ifa$gdX $$Ifa$gdg $IfgduBWWWWW $Ifgdl $IfgduBjkd6"$$If(#0u $u  4 (a(pytXWWWWWWWWWWWWWWWXXXXXXXXXXXXXXXʶۨۚ{m[ۚ{# *hDkh+CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJ huBha]jCJOJQJ^JaJhFV~CJOJQJ^JaJha]jCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ&hshFV~5CJOJQJ\^JaJ hFV~5CJOJQJ\^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ&hhFV~5CJOJQJ\^JaJWWWWWXXXXXXwnnnnbbbb]Ff% $$Ifa$gds $Ifgdskd"$$If(#F7 $7 @@@    4 (a(pytl XXXXYYYYYYYYYYrjkdt*$$If(#0u $u  4 (a(pytXFfu( $$Ifa$gds $Ifgds $Ifgd>+ XXYYYYYYYYYYYYYYYYYYYо~p____p___N:_&hhFV~5CJOJQJ\^JaJ h+5CJOJQJ\^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJ&hDkhFV~5CJOJQJ\^JaJ, *hDkhDk5CJH*OJQJ\^JaJ) *hDkhDk5CJOJQJ\^JaJ#hFV~hFV~CJOJQJ]^JaJ hFV~CJH*OJQJ]^JaJhRCJOJQJ]^JaJhFV~CJOJQJ]^JaJYYZZZ(Z8ZZZZZneeeeYee $$Ifa$gdd $IfgdSkd+$$If(#F7 $7 @@@    4 (a(pytl $Ifgds YYZZZZZZ&Z(Z8ZZZZZZZZZZZZZZZZZͼvhWC&hhFV~5CJOJQJ\^JaJ h+5CJOJQJ\^JaJhgCJOJQJ^JaJ hShgCJOJQJ^JaJ#hShFV~CJOJQJ]^JaJ#hShgCJOJQJ]^JaJ hShFV~CJOJQJ^JaJ hSh+CJOJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ#hXhFV~5CJOJQJ^JaJhg5CJOJQJ^JaJZZZZZZZZ[~jkdO/$$If(#0u $u  4 (a(pytX $IfgdsFfP- $IfgdSZ[[[[[[[,[.[[[[[[[[[[[\\\\\\\\\Ϳ}k}}}YH h+5CJOJQJ\^JaJ#huBhgCJH*OJQJ^JaJ#hghhCJOJQJ]^JaJ#hghgCJOJQJ]^JaJ huBh+CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJ huBhgCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ huBhFV~CJOJQJ^JaJ#hXhFV~5CJOJQJ^JaJhg5CJOJQJ^JaJ[[[[.[[[\\wneeeYMM $$Ifa$gds $$Ifa$gdg $Ifgds $IfgdYkd/$$If(#F7 $7 @@@    4 (a(pytl\\\\\\\ \L\{jkd*4$$If(#0u $u  4 (a(pytX $IfgdsFf+2 $$Ifa$gds\\ \J\L\N\T\V\b\d\r\t\\\\]]]]]]]]],].]]]]]]]ۼۼ|nۼۼ|`QnhUDCJH*OJQJ^JaJhUDCJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ#h.hgCJOJQJ]^JaJh.CJOJQJ]^JaJ huBh+CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJ hg5CJOJQJ\^JaJ huBhgCJOJQJ^JaJ&hhg5CJOJQJ\^JaJL\N\V\d\t\\\]]]]wnnnnbbbb]Ff7 $$Ifa$gds $Ifgdskd4$$If(F7 $7 @@@    4 (a(pytl ]]].]]]]]]]]]]^^^^^^^^^d`j`x`z`|`Ff=Ffi: $$Ifa$gds $Ifgds]]]]]]]]]]]]]]^^^^^^^^^^^^^^^^^_r`᳥Qh.CJOJQJ]^JaJ#hOhgCJH*OJQJ^JaJ hOhgCJOJQJ^JaJ h.hgCJOJQJ^JaJ huBh+CJOJQJ^JaJhgCJOJQJ^JaJh+CJOJQJ^JaJhg@CJOJQJ^JaJh+@CJOJQJ^JaJ huBhgCJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ___` `b`d`f`h`j`v`x`z`|`~````````aaa\a^a`abadaͻͭ͟||k||k|||kY"huBCJOJQJ^JaJnHtH hWhgCJOJQJ^JaJ#huBhg5CJOJQJ^JaJ huBh}`CJOJQJ^JaJh}`CJOJQJ^JaJh.CJOJQJ^JaJ#huBhgCJH*OJQJ^JaJ huBhgCJOJQJ^JaJ#h.hgCJOJQJ]^JaJh.CJOJQJ]^JaJ|`~``````{rr $Ifgdsjkd0u $u  4 (a(pyt}` $$Ifa$gds $Ifgd}`Ff=A``aa $IfgdsjkdC$$If(0u $u  @@4 (a(pytlaa\a^a`a $IfgdsjkdD$$If(0u $u  @@4 (a(pytl`abadafahajalanapaaa2bccccgdLr$a$gdLrjkdNE$$If(0u $u  @@4 (a(pytldafahajalanapaaaaaaaab2b|bbcccccccccȷ򷷭{jXjNDDDDDDh +COJQJ^JhLrOJQJ^J#h~hLrCJOJQJ\^JaJ h~hLrCJOJQJ^JaJhLrCJOJQJ^JaJ#h~hLr5CJOJQJ^JaJ#hLrB*CJOJQJ^JaJphhLrCJOJQJ h~hLrCJOJQJ^JaJh'b+CJOJQJ^JaJh +CCJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJhLrCJOJQJ^JaJccccccccccccccccccccccccccccccgdLrccccccccccccccccccccccccccccccccccdd"d$d0d2d4dd@dBd{hf5OJQJ^Jh 5OJQJ^Jh{y5OJQJ^JhSV 5OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^J hg+[h +CCJOJQJ^JaJhg+[CJOJQJ^JaJh{yOJQJ^Jh +COJQJ^J,cccccccdeefffhhijjjk*CJOJQJ]aJ(h{ h&56>*CJOJQJ]aJh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhb?h&OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jh]Z5OJQJ^Jh&OJQJ^J'jjj8k:kkkkkkl l:l*OJQJ^J h&6#h&h&6CJOJQJ^JaJh&CJOJQJ^JaJ h&h&CJOJQJ^JaJ h&h&CJOJQJ^JaJh&6CJOJQJ^JaJ#h&h&6CJOJQJ^JaJh&h&56OJQJ^Jh&h&5OJQJ^Jlmmm nn*oo:ppTqqqdrFsjsRt>uugdv{gdgd@|E- dU-DM ]-^ `gd)$a$gdh$a$gd $a$gd&$V^V`a$gd& $F]Fa$gd&n n nnnn&o(o*ooooooooop$p&p(p*p4pʼʉwhVVhGhGhGhGhh R5CJOJQJ^JaJ#h h{y5CJOJQJ^JaJh{y5CJOJQJ^JaJ#h&h&5CJOJQJ^JaJ&h&h&5>*CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh;*CJOJQJ^JaJ h&h&CJOJQJ^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJ#h)hj[5CJOJQJ^JaJ4p6p8p:prp~pppppRqTqqqq͸rgUF8hCJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ#h@|Eh@|E5CJOJQJ^JaJh)5OJQJ^Jh)h)5OJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"heCJOJQJ^JaJnHtH(hhh+kCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHhQEhQE5OJQJ^J#h M@hSV 5CJOJQJ^JaJ#h M@h{y5CJOJQJ^JaJqqqqrdrjrnrrrtrr.sBsDsFsTshsjsnstsvsssssstPtRt`tuLuuuuӔrrrdhltCJOJQJ^JaJ hlhv{CJOJQJ^JaJ hhv{CJOJQJ^JaJhv{CJOJQJ^JaJ#hB*CJOJQJ^JaJph hHhCJOJQJ^JaJh6{CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ#uuuuuuuvvRvwwwwwxtxvxyyyyzzzz{{{{{  йhfU-hlthlt@B*CJOJQJ^JaJphhlthltOJQJ^J/hlthlt6B*CJOJQJ]^JaJph)hlthltB*CJOJQJ^JaJph,hlthltB*CJH*OJQJ^JaJphh5CJOJQJ^JaJ hlthv{CJOJQJ^JaJhltCJH*OJQJ^JaJ#uuvxz  80$a$gddgdHfgd($ & F  dJ-D1$7$8$H$M ]^ a$gdlt$dJZ-DM ]^a$gdltgd. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r, o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. 2) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust.1 lub art.109 ust 1 pkt 4,5 i 7 ). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze : (wypeBni je|eli dotyczy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[),dnia& & & & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) -1- OZWIADCZENIA WYKONAWCY DOTYCZCE PODWYKONAWCY/W: 1* O[wiadczam, |e Podwykonawca/y & & & & & & & & & & & & & & . nie podlega/j wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e Podwykonawca/y& & & & & & & & & & & & & & & & & nie podlega/j wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt 4, 5, 7 ustawy Pzp. O[wiadczam |e Podwykonawca/y & & & & & & & & & & & & nie podlega/j wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego ( Dz.U. poz. 835). (miejscowo[),dnia& & & & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU 1.INFORMACJA DOTYCZCA WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego w Cz[ci 8 Specyfikacji Warunkw Zamwienia. (miejscowo[),dnia& & & & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. (miejscowo[),dnia& & & & & & & r. & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) BEZPAATNE I OGLNODOSTPNE BAZY DANYCH Na podstawie 13 ust 2 Rozporzdzenia Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 grudnia 2020r. w sprawie podmiotowych [rodkw dowodowych oraz innych dokumentw i o[wiadczeD, jakich mo|e |da zamawiajcy od wykonawcy (Dz.U. 2020r., poz. 2415) wskazuj dane bezpBatnych i oglnodostpnych baz danych, umo|liwiajce dostp do odpisu lub informacji z Krajowego Rejestru Sdowego, Centralnej Ewidencji i Informacji o DziaBalno[ci Gospodarczej lub innego wBa[ciwego rejestru& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Informacja dla wykonawcy: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Uwaga: Je|eli wykonawca powoBuje si na zasoby innego podmiotu w celu wykazania speBnienia warunkw udziaBu wykonawcy w postpowaniu wwczas zaBcza do oferty niniejsze o[wiadczenie podmiotu *niewBa[ciwe skre[li -2- Numer postpowania : ZP.271.1.33.2022 ZaBcznik nr 4 do SWZ ZAMAWIAJCY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) ZOBOWIZANIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY skBadane na podstawie art. 118 ust. 3 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn. " Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka - ZapaBw w km 4+370 - 7+983 " prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw O[wiadczam |e udostpniam Wykonawcy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /nazwa i adres Wykonawcy/ niezbdne zasoby& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /zakres zasobw, ktre zostan udostpnione Wykonawcy  zdolno[ techniczna lub zawodowa lub sytuacja finansowa lub ekonomiczna/ przy wykonywaniu przedmiotowego zamwienia. O[wiadczam, |e: a) udostpniam Wykonawcy ww. zasoby w nastpujcym zakresie:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nale|y wpisa nazw, przedmiot zrealizowanych zamwieD, podczas ktrych zdobyto zasb, bdcy przedmiotem niniejszego zobowizania) b) sposb wykorzystania udostpnionych przeze mnie zasobw bdzie nastpujcy:& & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wpisa w jaki sposb zasb Podmiotu bdzie wykorzystany podczas realizacji zamwienia) c) okres mojego udziaBu przy wykonywaniu zamwienia bdzie nastpujcy:& & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nale|y wpisa okres, w ktrym zasoby bd udostpniane Wykonawcy) d) zakres mojego udziaBu przy wykonaniu zamwienia bdzie nastpujcy:& & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (nale|y wpisa w jakim zakresie Podmiot udostpniajcy zasoby bdzie braB udziaB w realizacji zamwienia tj. jaki zakres bdzie wykonywaB) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla Podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Uwaga: Niniejsze zobowizanie wypeBnia Podmiot udostpniajcy Wykonawcy zasoby w przypadku, gdy Wykonawca polega na jego zasobach w celu potwierdzenia speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu (polega na zdolno[ciach technicznych lub zawodowych lub sytuacji finansowej lub ekonomicznej) Numer postpowania : ZP.271.1.33.2022 ZaBcznik nr 5 do SWZ ZAMAWIAJCY: Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu ul. Jana PawBa II 17 37-500 JarosBaw Wykonawca/y: (w przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, nale|y poda dane dotyczce wszystkich Wykonawcw): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& (peBna nazwa/firma, adres) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU ORAZ SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 125 ust. 5 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r.  Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1710 z pzn. zm.) w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Przebudowa drogi powiatowej Nr 1705R Surmaczwka - ZapaBw w km 4+370 - 7+983 prowadzonym przez Powiatowy Zarzd Drg w JarosBawiu, ul. Jana PawBa II 17, 37-500 JarosBaw 1) O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art.108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie oraz art. 109 ust. 1 pkt 4 ,5 i 7 ustawy Pzp O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 poz. 835)1 1Zgodnie z tre[ci art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego, zwanej dalej  ustaw", z postpowania o udzielenie zamwienia publicznego lub konkursu prowadzonego na podstawie ustawy Pzp wyklucza si: wykonawc oraz uczestnika konkursu wymienionego w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisanego na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego beneficjentem rzeczywistym w rozumieniu ustawy z dnia 1 marca 2018 r. o przeciwdziaBaniu praniu pienidzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2022 r. poz. 593 i 655) jest osoba wymieniona w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisana na list lub bdca takim beneficjentem rzeczywistym od dnia 24 lutego 2022 r., o ile zostaBa wpisana na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy; wykonawc oraz uczestnika konkursu, ktrego jednostk dominujc w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 37 ustawy z dnia 29 wrze[nia 1994 r. o rachunkowo[ci (Dz. U. z 2021 r. poz. 217, 2105 i 2106), jest podmiot wymieniony w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu 765/2006 i rozporzdzeniu 269/2014 albo wpisany na list lub bdcy tak jednostk dominujc od dnia 24 lutego 2022 r, o ile zostaB wpisany na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy. Uwaga: W przypadku gdy w stosunku do Podmiotu udostpniajcego zasoby zachodzi ktrakolwiek z okoliczno[ci okre[lonych w art. 108 ust. 1 lub art. 109 ust. 1 pkt 4, 5 i 7 ustawy Pzp, skutkujca wykluczeniem z postpowania to Podmiot ten zobowizany jest wskaza w niniejszym o[wiadczeniu (poni|ej) t okoliczno[ i udowodni Zamawiajcemu, |e speBniB Bcznie przesBanki okre[lone w art.110 ust. 2 ustawy Pzp. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& Jednocze[nie o[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wSpecyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) wraz z zaBcznikami oraz ogBoszeniu o zamwieniu dotyczcym w/w postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w zakresie w jakim Wykonawca powoBuje si na moje zasoby. -1- OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam/my*, |e wszystkie informacje podane w powy|szym o[wiadczeniu s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. *niewBa[ciwe skre[li miejscowo[, data podpis Wykonawcy Informacja dla podmiotu udostpniajcego zasoby: O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania Wykonawcy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. -2-   ~Ӽӥ~lZlE444 hhCJOJQJ^JaJ)hhB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph#hB*CJOJQJ^JaJph#hv{B*CJOJQJ^JaJph)hlthltB*CJOJQJ^JaJph-hlthlt@B*CJOJQJ^JaJph-hlthlt@B*CJOJQJ^JaJph)hlthltB*CJOJQJ^JaJph-hlthlt@B*CJOJQJ^JaJphh680Ὦm]]]]Mh@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ$h@|Eh@CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ h@|EhCJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJ hHfhCJOJQJ^JaJ%hHf6B*CJOJQJ]aJph hhCJOJQJ^JaJhTCJOJQJ^JaJ\bd";oo^J9+9+h)CJOJQJ^JaJ h)h)CJOJQJ^JaJ&h)h)5CJOJQJ\^JaJ h)5CJOJQJ\^JaJ#h)h)5CJOJQJ^JaJhlt5CJOJQJ^JaJ hdhdCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJhIRx5CJOJQJ^JaJh)5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h@|EhCJOJQJ^JaJ$h@|Eh@CJOJQJ^JaJ\LvZ !""">##$$$%&'gd@|E$a$gdegdQQgd)$a$gd)gdHf" LT0LtvTXZd̼qcccccThQQ5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh ICJOJQJ^JaJ hQQh)CJOJQJ^JaJhQQCJOJQJ^JaJh)CJOJQJ^JaJh I@CJOJQJ^JaJh)@CJOJQJ^JaJ$h)h)@CJOJQJ^JaJhQQ@CJOJQJ^JaJ h)h)CJOJQJ^JaJ  !!!"""""">###$0$@$$ξﮮ}o]LLL>LhHfCJOJQJ^JaJ hHfhHfCJOJQJ^JaJ#h@|Ehe5CJOJQJ^JaJhehe5OJQJ^Jh)5CJOJQJ^JaJhQQ5CJOJQJ^JaJ$h@|EhQQ@CJOJQJ^JaJhQQ@CJOJQJ^JaJhQQ@CJOJQJ^JaJ$h@|EhQQ@CJOJQJ^JaJhQQCJOJQJ^JaJ h@|EhQQCJOJQJ^JaJ$$$$$$%%&&&'''''''(0(2())Ѿߞ|jjjYHH hHfhHfCJOJQJ^JaJ hHfhHfCJOJQJ^JaJ#hh5CJOJQJ^JaJh!5CJOJQJ^JaJ$h@|Eh@|E@CJOJQJ^JaJh@|E@CJOJQJ^JaJh@|E@CJOJQJ^JaJ$h@|Eh@|E@CJOJQJ^JaJh@|ECJOJQJ^JaJ h@|Eh@|ECJOJQJ^JaJh@|E5CJOJQJ^JaJ''''0(2()&*(**&,j-l-n--1111111 2l3$a$gdn"gd<gdgdn"$a$gdHf$a$gdgdHfgd!)*$*&*(*L*^*b**+,$,&,X-h-j-l-n---.x.z.2/4///000ӯ|jYYYKYKYKYYKh<CJOJQJ^JaJ h<h<CJOJQJ^JaJ#h<h<5CJOJQJ^JaJ$h@|Eh@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJh@CJOJQJ^JaJ$h@|Eh@CJOJQJ^JaJ h@|EhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhMCJOJQJ^JaJ h~hn"CJOJQJ^JaJ0b1d1t11111111112 22h3l3n3p3z33444ųr`OOOEhgOJQJ^J hn"hHfCJOJQJ^JaJ#hn"hHf5CJOJQJ^JaJhM5CJOJQJ^JaJhn"5CJOJQJ^JaJ#h~hn"CJOJQJ\^JaJ h~hn"CJOJQJ^JaJ#h~hn"5CJOJQJ^JaJhn"CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJh<CJOJQJ^JaJ h<h<CJOJQJ^JaJl3n344555 5"5$5&5(50525456677\94:;; <&<&=gd/$a$gddgdltgd&gdn"gdn"45555 5"5$5&5(5.5052545`5d5f5r5t5v5555556òwlaVLAAh5OJQJ^Jh&OJQJ^Jh5OJQJ^Jh 5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhu25OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^Jh ~8OJQJ^J hdhdCJOJQJ^JaJhdCJOJQJ^JaJhdOJQJ^J hThltCJOJQJ^JaJ&hThlt6CJOJQJ]^JaJ666666677777778`88\999::4:::;;;;;< < <$<&<ξ}o_h&h/56OJQJ^Jh&h/5OJQJ^Jh/OJQJ^J(h{ h{ 56>*CJOJQJ]aJ(h{ h&56>*CJOJQJ]aJh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhb?h&OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jh5OJQJ^J"&<<<$=&=\========>(>T>>>>>&?(?*????@.@R@ͼ͒veeeWhCJOJQJ^JaJ hwh/CJOJQJ^JaJhwCJOJQJ^JaJh/h/5OJQJ^Jh/OJQJ^J#h&h/6CJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJ h&h/CJOJQJ^JaJ h&h/CJOJQJ^JaJh/6CJOJQJ^JaJ#h&h/6CJOJQJ^JaJ&===(>T>>(?*???T@@AAArBtBBPCgdgdw$a$gdh$a$gd $a$gdw$-DM a$gd/gd& $F]Fa$gd/ $F]Fa$gd/$a$gd/gd/R@T@V@@@AAAAXAzA|A~AAAAAAAA±rcTcTcTcTcB#h M@h5CJOJQJ^JaJh R5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h h5CJOJQJ^JaJ#hQEh[5CJOJQJ^JaJhw5CJaJ#h&hw5CJOJQJ^JaJ h&hwCJOJQJ^JaJ hwh/CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhXCJOJQJ^JaJAAAAAAABBHBpBrBtBBBBNCPCCCCCCCCDNDPDRETEEʵʣʒwfwfwwwwfffwffwwfU hh/CJOJQJ^JaJ hfhCJOJQJ^JaJ hfh/CJOJQJ^JaJhwOJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"heCJOJQJ^JaJnHtH(hhhACJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHhQEh[5OJQJ^J#h M@hu25CJOJQJ^JaJPCCCCPDRETEEEvFFGHH.IIIJKKLLLM$NOgdd>A$-DM a$gd5$a$gdfgd$a$gdEEEEEFJFtFvFFFFGGGGHH HHHH,I.IIIIIIJ~JJJKKKKKKKL߯߯kkg߯kh/&hh/6CJOJQJ]^JaJhCJOJQJ^JaJ hh/CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJ hh/CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ#hh/5CJOJQJ^JaJ(L&LJLLLLLMMMN$NOOOOPrPtPvPxPP±~mmm_VH6#h5h55CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh56CJaJh5CJOJQJ^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJhaDOJQJ^Jh5OJQJ^J hd>Ah/CJOJQJ^JaJh5h/5OJQJ^J hfh/CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJh/CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ hh/CJOJQJ^JaJOOOrPtPvPPRTTbUVV VVWXYnZL[^[x[x\\D]z]$a$gd5gd&gd5$a$gd5PQQQR8RRJRSSTTTTTTTTTTTTɲ{peZOD{h @5OJQJ^Jh 5OJQJ^Jh5OJQJ^Jhu25OJQJ^Jh&5OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhb?h&OJQJ^JhOJQJ^J#hfh/6CJOJQJ^JaJ,hfh/56>*CJOJQJ\^JaJ&hf56>*CJOJQJ\^JaJ#h~h5CJOJQJ\^JaJ h~h5CJOJQJ^JaJT.URU`UbUUUV VVVV VVVVVWWWWWWXXPYlYYYYZ(ZDZnZ[*[L[\[^[v[ŵ~tfh&h55OJQJ^Jh5OJQJ^J(h{ h{ 56>*CJOJQJ]aJ(h{ h&56>*CJOJQJ]aJh&5CJOJQJaJhfwh&5CJOJQJaJhfwh&CJaJhb?h&OJQJ^Jhb?h&5OJQJ^Jhh5OJQJ^Jh&OJQJ^J'v[x[[[[[\v\x\\\\]@]B]D]z]|]]]]]^^ ^^z^|^~^^^p_r_t_޾ވ޾{iUiU{&h5h55>*OJQJ^JnHtH#h5h55OJQJ^JnHtHh55>*OJQJ^J h56#h&h56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJh56CJOJQJ^JaJ#h&h56CJOJQJ^JaJh&h556OJQJ^J!z]|]]^|^~^^r_t_@``aaXbZb$cd(degd6[gd[$a$gdh$a$gd $a$gd5$-DM a$gd5$V^V`a$gd5 $F]Fa$gd5gd5 $F]Fa$gd5t_~____``>`@`B`````aa@abadafahaaaaaaaӴm^O^O^O^O^h R5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h h5CJOJQJ^JaJhur5CJOJQJ^JaJ#h&h55CJOJQJ^JaJ&h&h55>*CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhXCJOJQJ^JaJh @CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ h&h5CJOJQJ^JaJaaaaaab.bVbXbZbfb$c2cccccdddd&d(d,d4ddd볩yygYHY hh6[CJOJQJ^JaJh6[CJOJQJ^JaJ#h6[B*CJOJQJ^JaJph hHh[CJOJQJ^JaJ hh[CJOJQJ^JaJh[CJOJQJ^JaJh5OJQJ^J hhhhCJOJQJ^JaJ"heCJOJQJ^JaJnHtH(hhhRQCJOJQJ^JaJnHtH(hhhhCJOJQJ^JaJnHtHdeeeeeeef fBffffffggghNh2i4iiijLkNkknnnnaJ-hlth6[@B*CJOJQJ^JaJphhlth6[OJQJ^J/hlth6[6B*CJOJQJ]^JaJph)hlth6[B*CJOJQJ^JaJph,hlth6[B*CJH*OJQJ^JaJphh6[5CJOJQJ^JaJ hlth6[CJOJQJ^JaJh6[CJH*OJQJ^JaJh6[CJOJQJ^JaJ hlh6[CJOJQJ^JaJeeff4iNkossvvdwfwhwyyy$a$gd ~8$a$gdMdgd5gdU$a$gd5($ & F  dJ-D1$7$8$H$M ]^ a$gd6[$dJZ-DM ]^a$gd6[gd6[kklmmnooooppqqqrsssssstt uuuuuvvv꥝ooooo\oooooSh5CJ\aJ%h6CJOJQJ^JaJnHtH+hUhU6CJOJQJ^JaJnHtH.hUhU56CJOJQJ^JaJnHtHh5CJaJ-hlth6[@B*CJOJQJ^JaJph-hlth6[@B*CJOJQJ^JaJph-hlth6[@B*CJOJQJ^JaJph)hlth6[B*CJOJQJ^JaJphvDw`wbwdwfwhwwwwxyyyyyyyyz4z6z{{{|ŰpbbbbUDDDD htJhMdCJOJQJ^JaJhThMdOJQJ^JhThMd5OJQJ^J h ~8h ~8CJOJQJ^JaJh ~8CJOJQJ^JaJhMd6CJaJ.hMdhMd5CJOJQJ\^JaJnHtH(hMdhMdCJOJQJ^JaJnHtHh5OJQJ^J#hTh56CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ hTh5CJOJQJ^JaJy4z6z||.|T|l|n|p|z|}}}}j}~~~~~~~~~gd& $dha$gdMd$a$gdMdgdMd$-DM a$gdMd||,|.|T|j|l|n|p|x|z|}}}}&}f}j}}}}~&~˽xfWfFFFFF h~hMdCJOJQJ^JaJhMd5CJOJQJ^JaJ#h~hMd5CJOJQJ^JaJhMd56]hMd6CJaJhMdCJOJQJ^JaJ h~hMdCJOJQJ^JaJhMdOJQJ^JhaD6OJQJ^JhThMd6OJQJ^J hThMdCJOJQJ^JaJ&hThMd6CJOJQJ]^JaJhThMd6OJQJ]^J&~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~   "$&(*,.02468:@B h ~8h ~8CJOJQJ^JaJh ~8CJOJQJ\^JaJh ~8CJOJQJ\^JaJhtJCJOJQJ\^JaJ#h~hMdCJOJQJ\^JaJ<~~~~~~~~~~~~~~~~~~~  gd& "$&(*,.02468:B$a$gd ~8gd&21h:pil. A!"n#S$S% J$$Ifl!vh#v#v#v :V l 0#6,555 / / / / / / 34la{pyti $$Ifl!vh#v#v#v :V l0#6555 /  / / / / /  / 34la{yti$$If!vh#v#v:V 55/ alpyt[l$$If!vh#v#v:V 55/ alpyt[$$If!vh#vw%:V F   0w%,5w%44 Fap ytLr\$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (% @@@@@@@F57555F5}55/ 44 (a(pFytlkd$$If(%֞7 Fu $7F} @@@@@@@F4 (a(pFytl$$If(!vh#v$:V (K @ 5$/ 44 (a(p ytl$$If(!vh#v7#v#v:V (- @@@5755/ 44 (a(pytlp$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/  / 44 (a(pFytFV~kd$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~p$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ /  44 (a(pFytFV~kd& $$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~p$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (L F,57555F5}55/ /  44 (a(pFytFV~kd$$If(L֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~p$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (= F,57555F5}55/ / 44 (a(pFytFV~kd$$If(=֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~$$If(!vh#vu #v:V (# 5u 5/ 44 (a(pytX$$If(!vh#v7#v#v:V (# @@@5755/ 44 (a(pytlp$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/  / 44 (a(pFytFV~kd$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~p$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (l F,57555F5}55/ / 44 (a(pFytFV~kdb$$If(l֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytFV~b$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFyt{ykd$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFyt{y$$If(!vh#vu #v:V (# 5u 5/ 44 (a(pytX$$If(!vh#v7#v#v:V (# @@@5755/ 44 (a(pytlb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFytXkd#$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytXb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (/ F,57555F5}55/ 44 (a(pFyt{ykd'$$If(/֞7 Fu $7F} F4 (a(pFyt{y$$If(!vh#vu #v:V (# 5u 5/ 44 (a(pytX$$If(!vh#v7#v#v:V (# @@@5755/ 44 (a(pytlb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V (* F,57555F5}55/ 44 (a(pFytSkd+$$If(*֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytS$$If(!vh#vu #v:V (# 5u 5/ 44 (a(pytX$$If(!vh#v7#v#v:V (# @@@5755/ 44 (a(pytlb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFyt{ykd0$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFyt{y$$If(!vh#vu #v:V (# 5u 5/ 44 (a(pytX$$If(!vh#v7#v#v:V ( @@@5755/ 44 (a(pytlb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFytSkd5$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytSb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFytkd9$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytb$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/ 44 (a(pFytkdh<$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFytp$$If(!vh#v7#v#v#vF#v}#v#v:V ( F,57555F5}55/  / 44 (a(pFyt}`kd?$$If(֞7 Fu $7F} F4 (a(pFyt}`$$If(!vh#vu #v:V (> ,5u 5/ / 44 (a(pyt}`$$If(!vh#vu #v:V ( @@5u 5/ 44 (a(pytl$$If(!vh#vu #v:V ( @@5u 5/ 44 (a(pytl$$If(!vh#vu #v:V ( @@5u 5/ 44 (a(pytl,x2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH<`< ilNormalny_HmHsHtH\\ b? NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ HH il NagBwek 2$$@&a$ CJOJQJbb il NagBwek 3$$$ 'vdh@&]va$5CJOJQJJJ " NagBwek 6 <@&5CJ\aJP P " NagBwek 9 <@&CJOJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy R/R ilNagBwek 2 ZnakCJOJQJ_HmHsHtHHBH ilTekst podstawowy CJOJQJ^/^ ilTekst podstawowy ZnakCJOJQJ_HmHsHtH:J": ilPodtytuB$a$5CJJ/1J " PodtytuB Znak5CJ_HmHsHtH@B il6Tekst przypisu dolnego,PodrozdziaB,Tekst przypisu Znak/Q ilETekst przypisu dolnego Znak,PodrozdziaB Znak,Tekst przypisu Znak Znak_HmHsHtHP& aP ilOdwoBanie przypisu dolnegoH*@Zr@ il ZwykBy tekst OJQJ^JV/V ilZwykBy tekst ZnakOJQJ^J_HmHsHtHLQL ilTekst podstawowy 3xCJaJbob ilDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtHdd ilList Paragraph1d^m$CJOJ QJ aJtH L/L il No Spacing*$CJ_HaJmHsHtHN/N ilNo Spacing CharCJ_HaJmHsHtHL^L ]~Normalny (Web) dw[$CJaJ  &Akapit z list,normalny tekstd*$^CJOJ PJ QJ aJtH/ Z+'Akapit z list Znak,normalny tekst Znak$CJOJ PJ QJ _HaJmHsHtH8U 8 & HiperBcze >*B*phcR "R #iStopka" p#*$CJ\aJmHnHsHtHN/1N "Z+ Stopka ZnakCJ\_HaJmHnHsHtH~B~ [=DTekst podstawowy wcity 21$dx*$^CJaJmHnHsHtH<R< &Z+Tekst komentarza%R/aR %Z+Tekst komentarza Znak_HmHsHtH66 (Z+Cytat'6B*]phL/L 'Z+ Cytat Znak6B*]_HmHphsHtH`` hogTable Paragraph )1$7$8$CJOJ PJ QJ ^J aJtH FF +) Tekst dymka*CJOJ QJ ^J aJL/L *)Tekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] sB 4P ,&,D.148n>AC*GLLM^OPRStUWXYZ\]_dacBdjn4pqu"$)046&<R@AELPTv[t_adkv|&~B>@ABCEFGHIJNPQRTVWXZ\^`bdgjlnqtuz|~>.*/11A"BL*OPPSSvUWWXYZ[\L\]|``a`acclmu'l3&=PCOz]ey~B?DKLMOSUY[]_acefhikmoprsvwxy{}8@0(  B S  ? _Hlk68118692 _Hlk67950868 _Hlk9580367BFHZsBFHZs!!####$$$$%&0&3&?&C&N&"'$'''J+L+33)8,8>>AAgBjBFTJTPL8o\V:a< 6a2@?TR;= fbJ0TN8%k4I/9HvQqp0P3g3Qo5LeC<%VZHҊ3BlRA.,ZXz\`dcR5gb5UAN@nP fWW8Num2WW8Num5WW8Num26&rfG<Ԥ1" R5d+gS(;<j*D,z,$8 .=5}7esBFbFv[LM-]i}sex9>urfhz  e%K'Y a3 SV r @ j :1 w! 4gtJZN8.Lr 8h2|[=HeK1v|#Jg l04QQ_a(6i( :V!E"n"7H%y&&Tr'%}'f)g)r#*;*;*>+&+'b+g,E.go. w.]/Y]/h/0R01122-Q2u2 4W45t5\5a;6G6l|7 ~839::x:[];q\<?=+=>?5>b? @ M@ A' Ad>A\BBUB_BuBY|BAC +CM9CJC3D[=DHDNDUD,vD*Eb1EQEZE@|ExF,G]]GZHwH IEI@KMMLRQ5RgjR }RA SSM+S&?SLSTf~TU-'Ud.U6VXVYtVyVzVWW2WPX-nY.ZHZ]Zj[g+[V \{\5]G;]L]_e_`}`#a9atab bObPb_c:pd"eGeePeVeHf ghogIhja]jVaj+kDk*DkEkVkillsl9l6Vlp*m]mgnp{Tp q?qrsQs]ZsCtQ3uDuluxumPv%ww`{v{P|k|FV~]~{~x<j?,E"b?BhJx ZJ&W m3Yp O~d 6[oX@BDkXX_5tv]RQ!4$XX_ia%d@nV~*F{C'q>z+*q,{3 R[{yEv0R+- -WW1Xf7dn!1@I;l#45<f8="#n;?MdNT[><dYw!,g$!feqnSu, s(aDP gNP@mM;$7{9:emc+(+6Z+&ev@i[&x 5V;)V'+~+/<pGLltIl8uNcF#U;| )KcvYp@BMv 9t{RA"()k RGAUy{ 5e\~9f |L h&ay#q{W+I @ B D F H L N P R T Z \ ` b f h j l n t v  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x ArialU Verdana,BoldMS Mincho;WingdingsWTTE1875398t00MS Mincho1.P!Lato7. [ @Verdana?= .Cx Courier New7..{$ CalibriC& xP!ArimoCalibri5. .[`)TahomaC.,.{$ Calibri Light=OpenSymbol?Wingdings 2A$BCambria Math"qTR'TR'gc ;c ; 'S0dsds 3q@P ?il2!xx ~\ ZaBcznik Nr 1Robert Zarzd Drg|                       Oh+'0x  ( 4 @ LX`hpZacznik Nr 1RobertNormal Zarzd Drg2Microsoft Office Word@F#@\@x@x c ՜.+,0 hp|  ;ds Zacznik Nr 1 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPURoot Entry FscxWData E1TableqWordDocument4SummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8ICompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q