ࡱ> QSP[J(bjbj46iiiih     4448lL$41`$$$<1>1>1>1>1>1>1$M47hb1E $$$$$b1  H1888$R  <18$<188. 0`"Uv.(1101.6k7k7, 0k7  0$$8$$$$$b1b1 .$$$1$$$$k7$$$$$$$$$ d :DO ZAMAWIAJCEGO: Gmina Jerzmanowa ul. Lipowa 4 67-222 Jerzmanowa OZWIADCZENIE WYKONAWCW WSPLNIE SKAADAJCYCH OFERT* SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 117 UST. 4 USTAWY PZP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........ & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (PeBna nazwa/firma, adres podmiotw skBadajcych o[wiadczenie z zastosowaniem kolejno[ci Lider, Uczestnik) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... (Osoba/Osoby do reprezentacji podmiotw skBadajcych o[wiadczenie z zastosowaniem kolejno[ci Lider, Uczestnik) Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na zadanie pn.:  Bie|ce utrzymanie drg gminnych prowadzonego przez Gmin Jerzmanowa, o[wiadczamy, |e w zakresie okre[lonym w Rozdziale VIII ust. 2 pkt 4 SWZ warunku dotyczcego zdolno[ci zawodowej, realizowa bdzie: 1. Wykonawca & & .............................................................................................................................& & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) nastpujce czynno[ci: ......................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda zakres prac/wykonywanych czynno[ci) 2. Wykonawca & & ....$F`R T V v ҿsi\OC4hfh`B*CJaJphhAzB*CJaJphhAzhG5B*phhAzh Y5B*phhAz5B*phh`5B*CJH*aJph#h'}h'}5B*CJH*aJph hGhG5B*CJaJphhG5B*CJaJphhhG5CJaJ$hhG5@B*CJaJph+h:rhJB*CJ\aJhnH phtH .h:rhJ5B*CJ\aJhnH phtH $F`T V  R x | ~d^~`gd`dgdG $da$gdGgdG$a$gdD$a$gdG$-DM ]a$gdG y7$8$H$^ygdJv x z  R t v x z | 4 󾭾󾭾}o^ h Yh YCJPJaJnH tH hG5B*CJaJph#hh`6B*CJH*aJphhnB*CJaJph#hhG6B*CJH*aJph hGh`6B*CJaJphhAz6B*CJaJphh`B*CJaJphhfh`B*CJaJphhB*CJaJphhGB*CJaJph4 L N (.DFnŴn]]O]@3h Yh YPJnH tH h Yh YPJaJnH tH h'x;CJPJaJnH tH  hdhdCJPJaJnH tH #h Yh Y5CJPJaJnH tH #h Yh Y6CJPJaJnH tH  hdh YCJPJaJnH tH  h Yh YCJPJaJnH tH  h} c5CJPJ\aJnH tH &hJhJ5CJPJ\aJnH tH &hdh Y5CJPJ\aJnH tH #hdh YCJPJ\aJnH tH  l!!!!\""""""$  da$gdd $da$gdd$  da$gd Y$Td`Ta$gd Y $da$gd Yhltx~İyj^jM9&hdhd6CJPJ\aJnH tH  h Yh YCJPJaJnH tH hdPJaJnH tH h Yh YPJaJnH tH  h Yh YCJPJaJnH tH "h Yh Y5CJPJ\nH tH &h Yh Y5CJPJ\aJnH tH &h Yh Y6CJPJ\aJnH tH  hd5CJPJ\aJnH tH &h Yh Y5CJPJ\aJnH tH h Yh YPJnH tH hdPJnH tH ~ ! !X!!!ǵzxznzZI5&h Yhd5CJPJ\aJnH tH  hd5CJPJ\aJnH tH &h Yhd5CJPJ\aJnH tH hdPJnH tH Uh YhdPJnH tH  h YhdCJPJaJnH tH hdCJPJaJnH tH h Yh YPJaJnH tH #h Yh YCJPJ\aJnH tH &h Yh Y6CJPJ\aJnH tH &h Yhd6CJPJ\aJnH tH  hd6CJPJ\aJnH tH .........................................................................................................................& & & & & & & (nazwa i adres Wykonawcy) nastpujce czynno[ci: ......................................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda zakres prac/wykonywanych czynno[ci) & & ...& & & & & & & & & & & & & & kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty osoby/ osb/ upowa|nionej/ych & & & & & & & & ...& & dnia & & & & & & & .. miejscowo[ __________________________________________________________________________________________ * w przypadku wikszej ilo[ci Wykonawcw wsplnie skBadajcych ofert o[wiadczenie nale|y zmodyfikowa     Znak sprawy: ZPR-II.271.1.2024 ZAACZNIK NR 5 do SWZ ________________________________________________________________________________________________ !!!!!!\"d"h"n"p"""""|kWE6h Yh YPJaJnH tH #h YhdCJPJ\aJnH tH &h Yhd6CJPJ\aJnH tH  hd6CJPJ\aJnH tH &hdhd6CJPJ\aJnH tH &h Yhd5CJPJ\aJnH tH  h YhdCJPJaJnH tH hdPJaJnH tH h YhdPJaJnH tH h YhdPJnH tH  h YhdCJPJaJnH tH "h Yhd5CJPJ\nH tH """""" #R#f#l######$f$$@%B%D%vfN6.hn5B*CJKHPJ_H9aJnH9phtH9.h`5B*CJKHPJ_H9aJnH9phtH9hhrD6CJaJnHtHhrDCJaJnHtH hMshrD@ CJaJnHtHhrD@ CJaJnHtHhOqh`6CJ h6CJh sh`CJaJh`,h YhJCJOJPJQJ^JaJnH tH &hJCJOJPJQJ^JaJnH tH &h YCJOJPJQJ^JaJnH tH ""R####f$@%B%D%F%H%&&&&&&&&&gd)gdn $*$a$gd` T*$gdrD @ [*$gdrD$^`a$gd`$  &#7^7a$gd`D%F%H%J%%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&' ' ''''"'$'&'*','B'T'n'p''(÷||un hw,1h) hS6] h-6] hD6] h)6]hw,1h)6] h:r6]hjhUh'x;6CJaJhAzhn6CJaJhAz6CJH*aJhAzhn6CJH*aJhs hAzh .h) 5B*CJKHPJ_H9aJnH9phtH9)&&&'B(D(F(H(J(gdn$a$gdbm$a$gdbm("(&(@(B(D(F(H(J(hAzhn6CJaJh+@ hw,1h)h)21h:p. A!n"m#$7% x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666PJ_HmHnHsHtH@`@ dNormalnyPJ_HmHsHtHH@H ) NagBwek 3 $@&a$5CJ\aJJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ** ` Akapit z list,normalny tekst,L1,Numerowanie,Akapit z list BS,Kolorowa lista  akcent 11,PreambuBa,sw tekst,CW_Lista,Wypunktowanie ^m$/ ` Akapit z list Znak,normalny tekst Znak,L1 Znak,Numerowanie Znak,Akapit z list BS Znak,Kolorowa lista  akcent 11 Znak,PreambuBa Znak,sw tekst Znak,CW_Lista Znak,Wypunktowanie ZnakCJPJaJtH8@8 )0NagBwek p#B/!B )0 NagBwek ZnakCJPJaJtH4 24 )0Stopka p#>/A> )0 Stopka ZnakCJPJaJtHH/QH )NagBwek 3 Znak5PJ\aJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V[R&[kkHa ސIڀ ZP(EľԶNch8$}o6iQ)B-)-p&yeLb*v)NM=ukh+r!2L`0*=y7-JՍb_\Ƶ?ק߇\LrZʰ(]m}sVn6,Xj榅נ)u A)hTJ- A!%h]T C;rPif9 !2Ő򂐋 {Sx$=9M!wɄ$"hCLrT,BnJ6<ȐVXZR<$uh ۷gߜ=ŋz$eʒGq`ʽ^}ۏ_~ 77w߽y}ҡ}  OG,jSq_M"bJā@1R8dh"m;>q\p'cIl3F;Pe;|l!t{Ŗ[2.q EXXza8SB,I3{J"NtIϊ>/SAeM|j#@Aeh,QRE5 ~d"ٙk 0e^kpq8m:l$dy3M6 Q&s1E1.xO?x@/`npq6x YΔ3_̊ΔvY)vgt4ƁS4Aǟ;4Xb|NAYecU]X`O8y+d;8`+ gU[=G?2:CQ0{YL] wN1*n;ێw4>fUq_1hfy]/=. 9@鏀,*q= D0 ᧪v 82g "N}$@x 09N OQ 1+6aôJr%[Tj(٫06I;HTfPóaQs*3W-^n"tч}z]̛*cZ$0=]S\WO. Kx"MB[Fy"w,:eh\׵K-zz?9JC,k[ 463I/oBQR09Q#ԋ|K>, D\'={Du_?wu܊%H-8v2q_n7VKip+I6ww1 6+EeZs@XPo~1#((f2OẞtUn*;30IV{*Qjʪ{45*jì ,zE`5314§{1fnOȫ % 6 v 4 ~!"D%(J(  "&J( T # @ 0(  B S  ?H0(  hjkmnpqst# & w\hjkmnpqst# & 333333vQRWXZfT[ghtu& gh& lwI (< sxN&hFjR&llVMKLL mcEg)vW$^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`CJaJo(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`B*o(ph.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.Eg)vlwI R&s< N& mVMKp3 zƊA2s c/bm[e e{|'J+-B3r39;'x;+@rD IJ23R X Y5YIZT.\`{a} ch:c^h+Gk:rMs wRowAz=BGwK{)nS sJlD'\Y Z1j) od~K|J'}Thj@ffff@% h h h h h Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;(SimSun[SOC. Aptos Display3. Aptos?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qڕÇ3535n20dd Kq@P  $P`2! xxj/I Diana ZabraniakGmina Jerzmanowa,        Oh+'0|  8 D P\dltDiana ZabraniakNormalGmina Jerzmanowa29Microsoft Office Word@zT@R@n35 ՜.+,0 hp|  d  Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORRoot Entry Fp+ZTData 1Table$7WordDocument46SummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q