Załącznik nr 5 do SWZ 

Wypełnić TYLKO jeśli dotyczy

                                           Zamawiający:

                              UZDROWISKO LĄDEK - DŁUGOPOLE S.A.                                                                                                                                 
                                      ul. Wolności 4                                                                                                                             
                                    57-540 Lądek Zdrój

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ 
O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO 
składane na podstawie art. 117 ust. 4 ustawy Pzp, 
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sukcesywne dostawy borowiny leczniczej, plastrów, pasty borowinowej oraz soli leczniczej i masy fango parafinowej dla Uzdrowiska Lądek - Długopole S.A.",
Oświadczamy że:
Lp.	Dane Wykonawcy:	Zakres świadczenia,    które będzie realizowane 
przez tego Wykonawcę:	
1.			
2.			
3.			

Oświadczam, że wszystkie informacje podane powyżej są aktualne i zgodne z prawdą.

Panel podpisu elektronicznego:
miejscowość …….........................., dn. _ _ . _ _ . _ _ _ _r.    
……………….................................................
  ELEKTRONICZNY PODPIS WYKONAWCÓW lub osoby  
 uprawnionej do składania oświadczeń woli  
w imieniu Wykonawcy/-ów, w postaci:  
- kwalifikowanego podpisu elektronicznego,    
   - LUB podpisu zaufanego,    
- LUB podpisu osobistego e-dowód.