ࡱ> gjf'<bjbj*Z!h!hn !!!!!!!!!!5!5!5!8m!L!5!9]"]"s"s"s"#<# #v8x8x8x8x8x8x8$:=8-!!#####8!!!!s"s"48)&)&)&#R!!s"!!s"v8)&#v8)&)&01s"J8I$:1Lb8809`13>$`3>(11&3>!!2\##)&#####88%F###9####3>#########c : (WypeBnia Wykonawca lub PeBnomocnik w przypadku Konsorcjum albo upowa|niona osoba przez Wykonawc) OZWIADCZENIE WYKONAWCY SKAADANE NA PODSTAWIE ART. 125 UST. 1 UPZP Dane WykonawcyNazwa i adres Wykonawcy (PeBnomocnika w przypadku Konsorcjum)[& & ] Nazwa i adres Partnera/-w (w przypadku Konsorcjum)[& & ]Dotyczy zamwienia publicznego prowadzonego w trybie podstawowym bez negocjacji pn.: DOSTAWA ODZIE{Y ROBOCZEJ I OBUWIA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce przesBanek wykluczenia z postpowania O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.O[wiadczam, |e: nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4) ustawy Pzp.O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art.& & & & .ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art.108 ust.1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji.x, 2 J L N P l n p r ~ }}n_N= h]hkvOJPJQJnHtH h]hROJPJQJnHtHh]hROJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h]h!5OJQJnH tH h]hkv5OJQJnH tH h l5h l5<h]h!>*OJQJh]hZBCJ h$#ECJh]hCJ#hTh]6OJPJQJnHtH#hThT6OJPJQJnHtH#hTh$6OJPJQJnHtHxL N P QJgd l5kd$$IfF*#j$  t 6P 0j$644 l` ap yt`%x$&P#$/Ifgd$$$d8$9Da$gdTP n p r ^>> $Rdxx$*$8$9DIf^R`a$gdkvkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$dxx$*$8$9DIfa$gd! 4 d f p r   ͢raM5/h woh wo56B*OJPJQJnHphtH&h woh wo56OJPJQJnHtH h woh woOJPJQJnHtH h|$UhTOJPJQJnHtHh|$Uh|$UOJQJnH tH h]h!6OJQJnH tH h]hZB6OJQJnH tH h]h!OJQJnH tH h+_IOJQJnH tH h]hZBOJQJnH tH  h]hZBOJPJQJnHtH#h]hZB6OJPJQJnHtH 4 f p ZBBB$dxx$*$8$9DIfa$gd!kdJ$$Ifl0#$$ t0644 lapytR$ Ldxx$*$8$9DIfa$gd+_Ip r veP$$$*$8$9DIfa$gdx{$$$7$Ifa$gd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytv 0 @    & ( * , 2 8 L ̽vvvvn[PAh]h]OJQJnH tH hv,h]OJQJ%h=h]B*OJQJnHphtHh]OJQJh]h]OJQJh]hOJQJnH tH h]h5OJQJnH tH h5OJQJnH tH h]ho5OJQJnH tH h]hTOJQJnH tH #hqhNne6OJPJQJnHtHhL5OJQJhLhL5OJQJhZT&hZT&5OJQJ * mm$dxx$*$8$9DIfa$gdzkdz$$Ifl#H$  t 0644 lap yt`* , L ||dh$8$9DIfgdyqkd$$Ifl#H$ t0644 lap ytk_  |jdh$8$9DIfgd wodh$8$9DIfgdoqkd$$Ifl#H$ t0644 lap yty  D z 22ʿwk\L\hlDB*OJQJnHphtHh]h woOJQJnH tH h woOJQJnH tH +h woh wo6B*OJQJ]nHphtHh woB*OJQJnHphtH%h woh woB*OJQJnHphtHh]hrOJQJnH tH hv,hrOJQJ%h=h woB*OJQJnHphtHh]B*OJQJnHphtHhMvOJQJh]hrOJQJ yyaaaaa$dxx$*$8$9DIfa$gd!d$*$7$9DH$Ifgd woqkd!$$Ifl#H$ t0644 lap ytP HJ2F2333333344 4 44ȹyiZHZ<h?OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h]h/OJQJnH tH hh/5OJQJnH tH h/5OJQJnH tH h]h/5OJQJnH tH h hbOJQJ+hbhb5B*OJQJ\nHphtHUh]hrOJQJnH tH %h woh woB*OJQJnHphtH+h woh wo5B*OJQJ\nHphtHh]h!OJQJnH tH Jvaad$*$7$9DH$Ifgd wokd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR3wd$*$7$9DH$Ifgdbskd9$$Ifl#H$ t0644 lap ytP Je|eli odno[na dokumentacja jest dostpna w formie elektronicznej, prosz wskaza: (adres internetowy, wydajcy urzd lub organ, dokBadne dane referencyjne dokumentacji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..O[wiadczenie Wykonawcy dotyczce podwykonawcyPodwykonawstwo:Czy Wykonawca zamierza zleci osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek cz[ci zamwienia ? [ ] Tak [ ] Nie (je|eli TAK , prosz poda wykaz proponowanych podwykonawcw)Nazwa i adres[& & .] [& & .]O[wiadczam, |e: podwykonawcy, ktrzy bd uczestniczy w realizacji przedmiotu zamwienia nie podlegaj wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia [] Tak O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, [wiadom odpowiedzialno[ci karnej z art. 297 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997r. (Dz. U. z 2020 r. poz.1444 ze zm.), |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji powa|nego wprowadzenia Zamawiajcego w bBd. & & & & & & & .& ., dnia & & & & & & & ................................................................... (Imi i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)      ZaBcznik nr 3 do SWZ na dostaw odzie|y roboczej i obuwia dla personelu medycznego Szp/FZ  86/2021 PAGE \* MERGEFORMAT2 333t$dxx$*$8$9DIfa$gdskd$$Ifl)#H$ t0644 lap ytb334 4ppdxx$*$8$9DIfgd!zkd]$$Ifl#H$  t 0644 lap yt` 4 44444n5vaLaa7dxx$*$8$9DIfgdndxx$*$8$9DIfgd*dxx$*$8$9DIfgd!kd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR444444444444455 55l5n5p555555666666H7J7L78ͽscXXh]h/OJQJh]h/5OJQJnH tH hv,h/OJQJnH tH hv,hv,OJQJnH tH "h]h/56OJQJnH tH h/6OJQJnH tH hn6OJQJnH tH h]h/6OJQJnH tH h/OJQJnH tH hYOJQJnH tH h8(xOJQJnH tH h]h/OJQJnH tH "n5p5555v^FF$dxx$*$8$9DIfa$gdl$dxx$*$8$9DIfa$gddkd$$Ifl0#$$ t0644 lapytR5556666v^^II^dxx$*$8$9DIfgd $dxx$*$8$9DIfa$gd kd$$Ifl0#$$ t0644 lapyt66H7v^$dxx$*$8$9DIfa$gd*kd$$Ifl0#$$ t0644 lapytH7J7L799mU9$hdh$*$8$9DIf^ha$gd*m$$d$*$8$9DIfa$gdv,m$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$zkd: $$Ifl#H$  t 0644 lap yt`88N899999999:::;;;;;;;;;;;;;;;;;;;ǿzob^^V^^V^^V^^jh5Uh5jh5B*Uphh]h%OJQJh]h/OJQJnH tH h]h/5OJQJnH tH h6&h/OJQJh6&OJQJh}OJQJhMvhMvOJQJhMvOJQJh.&OJQJhh/OJQJh/OJQJhOJQJhhOJQJh]h/OJQJ 99:;;;$dxx$*$8$9DIfa$gd*$dh$*$8$9DIfa$gd6&m$$dh$*$8$9DIfa$gdMvm$dh$*$8$9DIfgdMvm$$dh$*$8$9DIfa$gd*m$;;;;;;;;;;;<xvxvxvxvi $da$gd$d$$$]a$gd%qkd $$Ifl#H$ t0644 lap ytl ;;;<<"<$<2<4<<<<<<<<ȶn]F/,h$h$56OJPJQJ\]nHtH,hPmhPm56OJPJQJ\]nHtH hMv56OJPJQJnHtH hL56OJPJQJnHtH&h B7h B756OJPJQJnHtH&hMvhPm56OJPJQJnHtHhL56CJOJQJaJ"hMvh$#E56CJOJQJaJ"hMvhMv56CJOJQJaJ,h B7h$56OJPJQJ\]nHtHh`,NhIOJPJQJaJ <<<<<<<<<<$$$]a$gd%$a$gd$$d8$9Da$gdPm$$*$7$8$9Da$gd <<<<<<<<<<<<<h]h%OJQJh5hNnemHnHujhIUhIh|$UhI5CJaJ (. A!"#$% $$If!vh#vj$:V F*  t 6P 0j$65j$` p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$/ pytv$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytk_$$If!vh#vH$:V l t065H$p yty$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytP $$If!vh#vH$:V l) t065H$/ p ytb$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pytR$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#v$:V l t065$pyt$$If!vh#vH$:V l  t 065H$p yt`$$If!vh#vH$:V l t065H$p ytl1x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X Normalnyd*$8$9DCJ_HaJmHsHtH nn NagBwek 1!$dh*$@&`45CJOJPJQJ\aJtH\\ "43 NagBwek 3$<@&5CJOJPJQJ\^JaJ\\ NagBwek 7$$*$@&6OJPJQJ]ph@@@JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X/X NagBwek 1 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH<U < HiperBcze>*phwhZ`Z Bez odstpw *$8$9DCJPJ_HaJmHsHtH@"@  Akapit z list *$^R/1R NagBwek 7 Znak6OJPJQJ]^Jph@@@ZBZ Style5d*$1$7$a$CJOJPJQJ^JaJtH>/Q> Akapit z list ZnakZ/bZ Default *$7$8$%B*CJ^J_HaJmHphsHtH 8@r8 D0NagBwek  p#>/> D0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4 D0Stopka  p#:/: D0 Stopka Znak CJaJtH PP MZM0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJP/P MZM0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH N' N m}0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD m}0Tekst komentarzaCJaJF/F m}0Tekst komentarza ZnaktH BjB !m}0Temat komentarza 5\L/L  m}0Temat komentarza Znak 5\tH X/!X 43NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH t3t uTabela - Siatka7:V#0#6X A6 0@ Uwydatnienie6]jOj Y f ChapterTitle#%$$dxh*$8$9Da$5CJ OJQJtH hh Y f Annexe titre &$dxx*$8$9Da$5>*CJOJQJtH PrP (!0Tekst przypisu dolnego'CJaJR/R '!0Tekst przypisu dolnego ZnaktH H/H !DeltaView Insertion 56@\& \ !0OdwoBanie przypisu dolnegoH*q `` %Tiret 0'+$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH `` %Tiret 1',$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 1'-$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 2'.$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 3'/$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH bb %NumPar 4'0$ & Fdxx*$8$9Da$CJOJQJtH PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  2Z vv 48;<< "'*,P p * 33 4n556H79;<<  !#$%&()+v!@ @ 0(  B S  ?H0(  __RefHeading__66_381024118  n p q s t v w y z  m n  dd39xTyOBm/z j m n p q s t v w y z  m n  "" Er;A=TA"-./0R4qBnj;,\D+3]d>"h^h`B*phCJ5PJnHaJ]\.h^h`5o(.8^8`.L^`L. ^ `. ^ `.xL^x`L.H^H`.^`.L^`L.h h^h`hH.h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.RR^R`.RR^R`..RR^R`...RR^R`....^`()p^p`() ^ `.@ ^@ `. ^ `.^` RR^R` h ^`6hH.h oo^o`hH.h ? L? ^? `LhH.h   ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h OO^O`hH.h L^`LhH. \R4qB\R4qBA"A" E=T3]dWW8Num35NumParTiret 1Tiret 0Z`vQ#5s=>$O[MvB:!v,H{TG lMle , P 5 [ $EbgUb\d|2{~,PT>rNo.oip@;Uoc;#!W"xk"&.&6&ZT&*'TI'.(0(>(Fr(0 )'`)*s* .#..2./0x0By2a343`3)n3 l5ao5Z6i67 B7`78%8[18_8U9O*:_:-;{;"<V</>g>S{>+?;@OT@~BD@DYPDXDlD$#E00EDE7GuRGH+_IiIXjIhJ$J$+J#L?LyMMZM`,NO;OSOPQIQfTQfQgQ)RQR]S|$U4AUVVPPV rV0V2xWY YiTY)Z o[\T\0_^h^k_`aFoah c{cstp0tSu.BuLuB]ukvS.w.wmKw[w8(xfxZyD}m}z}n~1~<~ a~2}ckon0m 5(,]8;1^\r*yNx<2%dP[rEJ9?{ {V%XjqDT!Jv TO!MQdV2:afVL)gph75<x{0M>m')?H[o7 [*Jt yS$XIu}\iag$'QJm`jv xMv 8?3quDF9[Lsc>GJrZy%#n{?D_))ftFJcR=z 6sB-H?PD7-?b3m rZZBq_`Q90Ev'UY"!q} `k*|_"Dc/*2&L 2L]tQPmFopn p @ (   2UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri7$BCambria5..[`)TahomaC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qbgbgR'}}!0i i  Cq@P $PMl2!xx:| 2A018CE4ZaBcznik nr 3 do SIWZ Komora RomaLis Anna(       Oh+'0  8 D P \hpxZacznik nr 3 do SIWZ Komora Roma 2A018CE4 Lis Anna2Microsoft Office Word@@H}E@f'@f'} ՜.+,0 hp|  i  Zacznik nr 3 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-/012345789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehilRoot Entry F8kData .1Table6[>WordDocument *ZSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^MsoDataStorep 8J84ZZIEW3==2E8J8Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q