ࡱ> RTQ;JBbjbj  >>F*[[//*!!!>[/[/D*!>D*!!Vb'@'/$ꊿ@'0**0*'00T0''&0[(>>!>>>>>F*F*< r>>>*>>>>0>>>>>>>>>c !:ZaBcznik nr 7 do SWZ Nr postpowania: SA.270.51.2022 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) Dane Wykonawcy*/ Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia* / Podmiotu udostpniajcego zasoby*: Nazwa i adres: & & & & & & & & ................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... (peBna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, REGON, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ......................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa reprezentacji) Regon: & & & ...& & & & & & & & .. NIP: & & & & ..& & & & & & & & & & & Adres poczty elektronicznej: & & & & & & & .& & & .& & & & & . OZWIADCZENIE O AKTUALNOZCI INFORMACJI ZAWARTYCH W OZWIADCZENIU O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU I SPEANIANIU WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU skBadane na podstawie art. 274 ust. 1 ustawy Prawo zamwieD publicznych (tj. Dz.U. z 2022 r., poz.1710, ze zm. - ustawa Pzp) w postpowaniu prowadzonym w trybie podstawowym bez negocjacji, o ktrym mowa w art.275 pkt1 ustawy Pzp, na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa kruszywa na potrzeby utrzymania drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Pisz w IV kwartale 2022 roku prowadzonego przez Skarb PaDstwa PaDstwowe Gospodarstwo Le[ne Lasy PaDstwowe Nadle[nictwo Pisz O[wiadczam, |e uczestnicz w postpowaniu jako: " Wykonawca samodzielnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia.* " Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi Wykonawcami.* " Podmiot udostpniajcy zasoby.* O[wiadczam, |e jestem mikro, maBym lub [rednim przedsibiorstwem, zgodnie z definicjami zawartymi w zaleceniu Komisji 2003/361/WE (DzUUE L 124 z 20.5.2003, s.36).* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODSTAW WYKLUCZENIA O[wiadczam, |e informacje zawarte w  O[wiadczeniu o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu wpostpowaniu w zakresie podstaw wykluczenia s nadal aktualne, a zatem: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu zpostpowania na podstawie, okre[lonych w rozdziale 6 ust. 6.1. i ust. 6.2. SWZ przesBanek wykluczenia, o ktrych mowa w: " art.108 ust.1 pkt1) lub 2) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt3) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt4) ustawy Pzp*, " art.108 ust.1 pkt6) ustawy Pzp*, " art. 109 ust. 1 pkt 1) ustawy Pzp*, " art. 109 ust. 1 pkt 4) ustawy Pzp*, " art. 109 ust. 1 pkt 7) ustawy Pzp*, O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie,NRZ\`bjl p r   0 p 0 VX̺󯟒sshhh>h"(OJQJ#h>h 1'6CJOJQJ^JaJh>h'}CJOJQJh>h 1'CJOJQJh>h 1'6CJOJQJaJh>h 1'OJQJh5OJQJho5OJQJhN*H5OJQJhUhc 5OJQJh.#5OJQJh\|5OJQJhUh 1'5OJQJ",l 0 p 0 VXZ\y$da$gd 1'l%f$-D1$7$8$H$M a$gd 1' dx1$gd"($a$gd 1'l%f  & Fdxgd 1'$ & F dxa$gd'}dgd 1' dxgd 1' $dxa$gd 1'XZ\vjl 6<bfj8<Ffƹṯ|m]MMh\|h\|5CJOJQJaJhc hc 5CJOJQJaJh>h#OJQJnH tH h>h*kOJQJnH tH h>h~OJQJnH tH h5OJQJ^JhoOJQJ^JhOJQJ^Jh>h 1'OJQJ^Jh>hd_HOJQJ^Jh>h1}5OJQJ^Jh>h 1'5OJQJ^Jh>h 1'5OJQJnH tH \vlj\^`D{hhdxgd5?l%f-D1$7$8$H$M gd 1' $da$gd 1' $da$gd 1'$ dx` a$gd\X$ dx` a$gd\|$d1$7$8$H$a$gd 1'$da$gd 1'l%f$da$gd1}l%f fj6PRZ\^`|³}qbK;-h>hz5OJQJ^Jh>h~5OJQJnH tH -h>ho!B*CJOJQJaJnH phtH h>h~OJQJnH tH h.#OJQJnHtHhc OJQJnHtHh\XOJQJnHtHh>hzOJQJnHtHh>hOJQJnHtHh>hOJQJnH tH hOh\X5CJOJQJaJhc hc 5CJOJQJaJhoho5CJOJQJaJho5CJOJQJaJ|2>BDFH(,.JNZ2rtvxռp`Ph>h+5OJQJnH tH h>hT5OJQJnH tH h>h5?OJQJnH tH h>hzOJQJnH tH h>h+OJQJnH tH h>hkhOJQJnH tH h>hkh5OJQJnH tH h>h 1'OJQJnH tH hOJQJ^Jh>hkhOJQJ^J h>hkhOJQJ^JnH tH h>hzOJQJ^JD.vx<,x^vvv$dh1$7$8$H$a$gdet$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dhx1$7$8$H$a$gdD$dhx1$7$8$H$a$gdd_H-D1$7$8$H$M gd+$dx1$7$8$H$a$gd5?dxgd5?l%f &2<XZ   "$~{{{{l[Lh  h~OJQJnH tH  h  hOJQJ^JnH tH hhDOJQJnH tH h.#OJQJnH tH hDOJQJnH tH h>ht OJQJnH tH h>hC5OJQJnH tH h>hCOJQJnH tH h>hd_H5OJQJnH tH h>hd_HOJQJnH tH h>h~OJQJnH tH h>h~5OJQJnH tH  *,024vx|ӵӘӵӈwhYJha%h#bOJQJnH tH ha%hetOJQJnH tH ha%hOJQJnH tH  ha%hOJQJ^JnH tH h  h7OJQJnH tH hN*HOJQJnH tH  h  hOJQJ^JnH tH h  hd_HOJQJnH tH h  h~OJQJnH tH h  hOJQJnH tH h  h+OJQJnH tH h  hTOJQJnH tH >@\^222242V2Z2n2r2x2z22>3H3J3V3^3|3~333r^r^r^r^M^^!hN*H6CJOJQJaJnH tH 'h>h6CJOJQJaJnH tH 'h>hT6CJOJQJaJnH tH hOJQJnH tH h>hcD1OJQJnH tH Uh>hOJQJnH tH h>hTOJQJnH tH h>hT5OJQJnH tH h>hd_H5OJQJnH tH h#bOJQJ\h\|OJQJ\h  h#bOJQJ\^x23R5T5L8N88l:n::k$dx^`a$gd. $d^`a$gd.  $dxa$gd. -D1$7$8$H$M gd. $d1$7$8$H$a$gd?w$dh1$7$8$H$a$gd5?$7dh1$7$8$H$^7`a$gd5?$dh1$7$8$H$a$gdet podstawy wykluczenia okre[lone w art. & & & & & .. ustawy Pzp.* (nale|y poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art.109 ust. 1 pkt 4 i 7 ustawy Pzp) Jednocze[nie potwierdzam, |e w zwizku z powy|sz podstaw wykluczenia, zostaBy przeze mnie podjte opisane w O[wiadczeniu o niepodleganiu wykluczeniu i speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu [rodki naprawcze.* Ponadto o[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie prawnej okre[lonej w rozdziale 6 ust. 8 Specyfikacji Warunkw Zamwienia, o ktrej mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych obronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawieniu informacji. Miejscowo[ & & & & & & & & & & & data & & & & & & & & & & -------------------------------------------- Prosz wypeBni ka|d cz[ o[wiadczenia  poprzez zaznaczenie wBa[ciwej odpowiedzi lub jej udzielenie - je[li jaka[ cz[ o[wiadczenia nie dotyczy podmiotu skBadajcego o[wiadczenie: prosz wpisa, |e  nie dotyczy W cz[ci dotyczcej podmiotu skBadajcego o[wiadczenie prosz odpowiednio dostosowa w zale|no[ci od tego czy o[wiadczenie skBada Wykonawca, Wykonawca wsplnie ubiegajcy si o udzielenie zamwienia, czy podmiot udostpniajcy zasoby. *niepotrzebne skre[li O[wiadczenie winna podpisa osoba (osoby) uprawniona do reprezentacji Wykonawcy, Wykonawcy wsplnie ubiegajcego si oudzielenie zamwienia, podmiotu udostpniajcego zasoby - Wymogi odnoszce si do formy niniejszego o[wiadczenia, wszczeglno[ci wymogi co do jej podpisania i zBo|enia, zostaBy szczegBowo opisane w SWZ.     Dostawa kruszywa na potrzeby utrzymania drg le[nych na terenie Nadle[nictwa Pisz w IV kwartale 2022 roku 33333344*4.40424X4`4h4|4~4(5*5,5L5N5P5R5T555555555626P6V6X6|6666ϱϱޱχwwjwjwwwwwwwwwwwwh-5OJQJ\^JhVOhVO5OJQJ\^JhOJQJnH tH h>hkhOJQJnH tH h>h[wOJQJnH tH h>hcD1OJQJnH tH h>hCOJQJnH tH h>hOJQJnH tH h>hTOJQJnH tH $h>hTCJOJQJaJnH tH )6666666:77828J8L8N8888899::2:l:n:::::;;;<<2<<<<===>>2>>>>wwwwwwh>h [6CJOJQJaJh>h. 6CJOJQJaJh>h. CJOJQJaJh>h. OJQJ^Jh>h. 5OJQJ^Jh>h. 5OJQJnH tH h>hVOOJQJnH tH hVOh5OJQJ\^JhVOhVO5OJQJ\^J.::;<>>XA\A^AbAdAhAjAnApADBFBHBJBgd.#$ p#1$7$8$H$a$gd\|gd$x^`a$gd.  $xa$gd. $dx^`a$gd. >>>>>?$?n?p?r?????@@,@2@@@VAXAZA\A^A`AbAdAfAhAjAlAnApAAABBBBB﫤whho6CJOJQJ]aJh2f6CJOJQJ]aJ"h\|h\|6CJOJQJ]aJhjhU h>h [h>h [6CJOJQJaJh>h.6CJOJQJaJ#h>hqv6CJOJQJ^JaJ#h>h. 6CJOJQJ^JaJh>h. 6CJOJQJaJ'BBDBFBHBJBh>h. 6CJOJQJaJh "h.#h.#6CJOJQJ]aJ:P&P 1h:p 1'. A!n"n#$% #x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T ~Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHj@j  1' NagBwek 1#$ & F *$7$8$@&H$5CJOJPJQJtHtt  1' NagBwek 3$$ *$7$8$@&H$^ `"5CJOJPJQJ\^JaJtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8 0NagBwek  p#>/> 0 NagBwek Znak OJPJQJ4 4 0Stopka  p#:/!: 0 Stopka Znak OJPJQJbo2b Z!Default 7$8$H$-B*CJOJPJQJ_HaJmHphsHtH~/B~ #ZALACZNIK_TEKST"$ p# d1$7$8$H$a$$OJPJQJ^J_HaJmHsHtHN/QN  1'NagBwek 1 Znak5CJOJPJQJtHX/aX  1'NagBwek 3 Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtHbOrb 1' Standartowy%$ & Fdh1$7$8$H$a$ CJOJQJ@B@@  1'0Tekst podstawowyxN/N  1'0Tekst podstawowy Znak OJPJQJ d_HpTabela - Siatka17:V0CJOJQJ^JaJtH tt d_HpTabela - Siatka7:V0FF ^R0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJP/P ^R0Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJN' N ^R0OdwoBanie do komentarzaCJaJ<< ^R0Tekst komentarzaN/N ^R0Tekst komentarza Znak OJPJQJBjB "^R0Temat komentarza!5\T/!T !^R0Temat komentarza Znak5OJPJQJ\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] UN wwwwwzXf|36>BBJB"#%&\D^:JB$8@0(  B S  ? _Hlk72078866 V Vaf`cJO  ? B f i  SV.0?@KNc|V-16?@KNc|6 7   V 9QSV '504>@JNac~    6 7 F F k k l l  g i V QV""yy Er;ACJOJQJ^JaJ7CJOJQJ^JaJRCJOJQJ^JaJnCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJCJOJQJ^JaJ CJOJQJ^JaJ ^`5^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. E"yWW8Num34H%$,V~os ? !s t  , . !;p+c < & Z!,".#a% 1'"( - 0cD1g2%3dU3[3`7hNE~GN*Hd_HoK#.OP7\P^RTo>T\X:rY [9[#b2f-Zfkhcrletqv?w'}A~DVO^i-o!B~qL T4D. {P(2*kxLCU&9H[wO N3$t# #H+z@5??ex#uq@_':^ o(SC+L\|1}N>*@X0000 0 Uxx@x xxxx2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri;ACalibri7. [ @Verdana9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri Light] StarSymbolSegoe UI SymbolA$BCambria Math"qQæggO  O qnx0Kq@P $P~2! xx&  Monika WjcikAgnieszka Adamus   Oh+'0|   , 8 D P\dltMonika WjcikNormalAgnieszka Adamus6Microsoft Office Word@@@D컇@O ՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&')*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSRoot Entry F$ꊿU1Table(0WordDocument