ࡱ> hkg1'bjbj42ЅqhЅqhf 455555III8<$IbQQQ2b4b4b4b4b4b4b$ehXbE5QQQQQXb55ZbQ^552bQ2bfX]"ֆR[Dbb0b[ii]]i5j^QQQQQQQXbXb^QQQbQQQQiQQQQQQQQQc :ZaBcznik Nr 3 do SWZ ZP.271.1.12.2022 Zamawiajcy: Gmina Narewka, ul. BiaBowieska 1,17-220 Narewka Wykonawca: Osoba upowa|niona do reprezentacji Wykonawcy/-w i podpisujca o[wiadczenie: & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nazwa albo imi i nazwisko Wykonawcy: .. .. Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy: . . NIP ., REGON............................................................... OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZCE SPEANIENIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Modernizacja sali gimnastycznej w Szkole Podstawowej w Narewce prowadzonego przez Gmin Narewka, o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) INFORMACJA W ZWIZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTW: O[wiadczam, |&*,>BHJLNPhjvӿr^N>>/hQh0X{CJOJQJaJhQh0X{5CJOJQJaJhQh+p5CJOJQJaJ'h&Slh95CJOJPJQJ\^JaJ'h&SlhCJOJPJQJ\^JaJ'h&Slhg>CJOJPJQJ\^JaJ!h0X{CJOJPJQJ\^JaJ'h&SlhR"CJOJPJQJ\^JaJ'h< 56CJOJPJQJ]^JaJ-h< h< 56CJOJPJQJ]^JaJ*hz56CJOJPJQJ\]^JaJ,NPj| 0 V 2 3 dgdG#$a$gd0X{ #$ & Fa$gd0X{#$a$gd0X{#gd0X{ dgd0X{ dgd+p dgdxPM$ d^ `a$gd]Kv| / 0 8 V 1 2 3   . 0 ` b f l ǹ___Dh+ph+p5B*CJOJPJQJ\^JaJfHphq Gh+ph+p5B*CJOJPJQJ\]^JaJfHphq $h0Zf5>*OJPJQJ^JnH tH hh0X{OJQJ\aJhh0X{5OJQJaJhQh0X{5OJQJ\aJhQh0X{CJOJQJaJh0X{CJOJQJaJ%3 0 0 `^px R 4!6!$d-DM a$gdGd-DM gdG dgdG $da$gdxPM $da$gdG $da$gdGl . 0  "ȹsYIhQhG6CJOJQJaJ3h0X{5>*CJKHOJPJQJ\_H9aJnH9tH99hh0X{5>*CJKHOJPJQJ\_H9aJnH9tH99hqSh0X{5>*CJKHOJPJQJ\_H9aJnH9tH9hGCJOJQJaJhQhGCJOJQJaJ$h+ph+pCJOJPJQJ^JaJGh+ph+p5B*CJOJPJQJ\]^JaJfHphq ^`46PRTZ\^np  dzޣxddQQOU$h+ph+pCJOJPJQJ^JaJ'h+ph+p6CJOJPJQJ^JaJ-h+ph+pB*CJOJPJQJ^JaJph'h+ph+p5CJOJPJQJ^JaJhGCJOJPJQJ^JaJ'h+ph+p5CJOJPJQJ^JaJ-h+ph+pB*CJOJPJQJ^JaJph$h+ph+pCJOJPJQJ^JaJhQhGCJOJQJaJe w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez zamawiajcego w Specyfikacji Warunkw Zamwienia (SWZ) polegam na zasobach nastpujcego/ych podmiotu/w: ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & & & & & & & & & & & & & & ...., w nastpujcym zakresie: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & (wskaza podmiot i okre[li odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. UWAGA: W przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia wymg zBo|enia niniejszego o[wiadczenia dotyczy ka|dego z wykonawcw. O[wiadczenie skBada wykonawca, podmiot udostpniajcy zasoby, wykonawcy wsplnie ubiegajcy si o zamwienie, w zakresie w jakim speBnianie warunku udziaBu go dotyczy Zamawiajcy zaleca przed podpisaniem, zapisanie dokumentu w formacie .pdf Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowalnym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.     PAGE \* MERGEFORMAT2 | Strona vx~          P R !2!4!6!N!~!!!"#T#V#X#b#ɶw_.h0h+p5>*@CJOJPJQJ^JaJ-h+ph+pB*CJOJPJQJ^JaJph'h+ph+p5CJOJPJQJ^JaJ'h+ph+p6CJOJPJQJ^JaJ$h+ph+pCJOJPJQJ^JaJ'h+ph+p6CJOJPJQJ^JaJhGCJOJPJQJ^JaJ$h+ph+pCJOJPJQJ^JaJ$6!!V#X#f#$%f&Z'^'`'d'f'j'l'p'r't' p#dgdR" dgd`}v$ & F da$gdG$ da$gdG $da$gdG$d-DM a$gdGb#d#f#~##$$$$$$$$$%%%%:%~%%%^&d&f&&'P'X'Z'\'^'`'b'd'f'h'j'l'n'p'r'֭֭yuuyuuyuuyuuh*zjh*zU+h0h85@CJOJPJQJ^JaJ+h0h 5@CJOJPJQJ^JaJ+h h 5@CJOJPJQJ^JaJ%h+p5@CJOJPJQJ^JaJ%h 5@CJOJPJQJ^JaJ+h0h+p5@CJOJPJQJ^JaJ)r't'v'x'''''''''''''DzǮ+h0h85@CJOJPJQJ^JaJh*zh4hO)h+ h+ @<B*CJOJQJaJphh+ h+ CJOJQJaJ%jh+ h+ CJOJQJUaJhI{$hR"hg>CJOJPJQJ^JaJt'v''''''$ & F da$gdG$$dNa$gd+ gdR"21+:p+ . A!"#n$n%7 "%x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtHN`N ?:Normalny dCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy </< ?:pdTCJ_HaJmHsHtHP/P ?:center$da$CJ_HaJmHsHtHV/V ?: tableCenter$da$CJ_HaJmHsHtHN/"N ?:right$da$CJ_HaJmHsHtHR/2R ?:justify$da$CJ_HaJmHsHtH$/A$ ?:bold5/S ?:0standard@:V04< dCJ_HaJmHsHtH@b@ `}v Akapit z list ^m$B@rB `}v0NagBwekdp#22 `}v0 NagBwek Znak> @> `}v0Stopkadp#.. `}v0 Stopka ZnakPP `}v0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJL/L `}v0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ~~ s:0Tekst podstawowy wcity 31dx*$^CJOJPJQJ^JaJtH/ g0 standard1@:V04< dCJ_HaJmHsHtHL L g Bez odstpwCJ_HaJmHsHtHZZ !D0Tekst przypisu dolnego dCJaJV/V  D0Tekst przypisu dolnego ZnakCJaJP& !P D0OdwoBanie przypisu dolnegoH*hB@2h $+pTekst podstawowy #d!B*CJOJPJQJ^JaJph`/A` #+pTekst podstawowy ZnakB*CJOJPJQJ^JphPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] +2 3336vl b#r'' 3 6!t'' $&6!f S  @ 0(  B S  ?H0(  {cff h i k l n o q r f h i k l n o q r 3&'23e f h i k l n o q r !$&'23e f r r  Er;A/j.H >` {K$x>+N1,N^] 5)M?`t KopP­°C.Y&X*TF[­°*`pPh`vCqniIZaCLj}fv^qo$[t' iwVp,x&)az@4֜^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`)^`)^`.^`o(.^^J o()pLp^p`L^J.@ @ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PLP^P`L^J.^`)^`.^`)h^h`5o()^`5o(.8^8`o()^`o()^`o(()p^p`o(() ^ `o(.@ ^@ `o(. ^ `o(.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(. ^`OJQJo(o pp^p`OJ QJ o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o( ^`hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^^J o()hh^h`^Jo(. L^`LOJQJo(  ^ `^J.  ^ `^J.xLx^x`L^J.HH^H`^J.^`^J.L^`L^J.hh^h`.P^`P..^`...x^`x....  ^` .....  X@ ^ `X ......  ^ `....... 8x^`8........ `H^``.........^`.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(o^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`.^`)^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`^`)^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(opp^p`OJ QJ ^J o(@ @ ^@ `OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(o^`OJ QJ ^J o(^`OJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(oPP^P`OJ QJ ^J o(^`)^`)^`)^`)*TF[pPKv^qC.Y klk>+aR t]<:6hI/$g0c5=%ij{.Kd;  iyG < / xGV'} LuP{uz6W+ wuKUcFmR"b~ !0B!1'{'4)`D*%N*7-|-&.5. /10s:0hT2@q495&(5Z5z60e758?:DB;H;)8<>g>-~AvBzB)E=J]K"MxPMRN\O8`O RBU^cU\VX;ZQ[([U[-]GC_3`#eDe0ZfHBg[g{hhcjCk/l&Sl2m?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry Fp+ֆl@Data 1Table"iWordDocument 42SummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStore0 ֆ"ֆLNDYE0ZBIA==20 ֆ"ֆItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q