Załącznik nr 4 do Zaproszenia
Zamawiający
Nazwa: 	Instytut Łączności – Państwowy Instytut Badawczy	
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia:	Zapewnienie zasobów ludzkich z branży IT na potrzeby realizacji prac rozwojowych objętych zakresem przedmiotowym zadania publicznego: „Zaprojektowanie, wytworzenie, przetestowanie, zintegrowanie i wdrożenie modułu obsługi monitorowania portfeli, dostosowanego do potrzeb monitorowania portfela projektów i programów Komitetu Rady Ministrów do spraw Cyfryzacji do systemu MonAliZa 2.0”	
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający:	DZ/71/2022/PP	

Wykonawca
Nazwa:	………………………………………………	
Adres pocztowy: 	………………………………………………	
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:	………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………	

WYKAZ USŁUG 
na potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu

Lp.	Zamawiający, na rzecz którego wykonano zamówienie
(nazwa, adres)	Wykonawca
(nazwa, adres)	Przedmiot zamówienia	Wartość zamówienia	Termin wykonania
(rozpoczęcia-zakończenia
dd-mm-rrrr)	Podmiot udostępniający zasoby 
(nazwa, adres)	
1	2	3	4	7	8*	9*	

*) Uwaga do kol. 9 uzupełnić, tylko w przypadku, gdy Wykonawca polega na zasobach podmiotu udostępniającego zasoby dla wykazania spełniania warunku udziału w postępowaniu.