ࡱ> \_[h<bjbjDP}}I> > 8T,D#-pp(,,,,,,,/2r,Q,4,^,,(|)0u*)v,,0#-)2X2$))2~*,,(x#-2>  R:ZaBcznik nr 3 do SWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn. Dostawa nabiaBu oraz wody butelkowanej dla SPZZOZ w Gryficach Numer sprawy: 24/24 Nazwa Wykonawcy .................................................................................................................... Adres Wykonawcy .................................................................................................................... DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust 1 pkt 1-6 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. poz. 835) ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) O[wiadczam/y, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & ..& ustawy Pzp. (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt. 1-6 lub art. 109 ust. 1 ustawy Pzp.). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...............................& & & & & & * * je|eli nie dotyczy prosz przekre[li ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiD *,.0J\^& *  ɿysysysh\SJ6'h!@/hO5B*OJQJ\^Jphh~5CJaJh5CJaJh,Ch5CJaJh,ChCJaJ haJh2hC,aJhM5B*CJ\aJphhC,5B*CJ\aJph#h]#YhM5B*CJ\aJphh]#Yh+B*aJphh]#YB*aJph#hz}hM56B*CJaJph#hz}hV~56B*CJaJph#hz}h]#Y56B*CJaJph,.0^& ( *   $$Ifa$gd' $$Ifa$gdO d1$7$8$H$gd $da$gdC,$d1$7$8$H$a$gdC,$d1$7$8$H$a$gd]#Y$d1$7$8$H$a$gdrW    & + , ^ `  , . ƶueUeGue6!hZj'5B*CJPJ\aJphhbDohbDo5>*CJaJhbDohbDo5CJPJ\aJhbDoh5CJPJ\aJhbDohCJPJaJhbDo5>*aJhh5>*aJh,ChB*CJaJphh5B*CJ^JaJphhO5B*CJ^JaJph-h,ChB*CJPJ^JaJnHphtH!h|=hXv5OJQJ\]^J!h|=h_5OJQJ\]^J  , - 9 ` . i & Fdx^`gd-\ & Fdx^`gd,C $xa$gdbDo d1$7$8$H$gd,C d1$7$8$H$gdCkd$$Ifl$i% ti%644 layt' ̸|reTH4'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJhV5hXv6CJaJ hV5hbDo6B*CJaJphh]#YhbDoB*aJphhbDoB*aJphhg"h-\5>*CJaJ hg"h-\5B*CJaJphhg"h-\B*CJaJphh-\h5>*CJaJ'hbDoh5B*CJPJ\aJph!hf5B*CJPJ\aJph!hZj'5B*CJPJ\aJph!hG 5B*CJPJ\aJph ~m$d1$7$8$H$a$gd,Cdgd 1$^gdbDo d1$^gd,C & Fd^`gd,C$a$gdXv$d^a$gdXv$d1$7$8$H$a$gdbDo dxgd-\ & FVd^`Vgd-\ N¼whbUD8hV5hXv6CJaJ hV5hXv6B*CJaJphh]#Yh,CB*aJph hbDoaJhbDohbDoB*CJaJph hbDohbDo5B*CJaJphhbDoB*CJaJphhbDohbDoCJaJhbDoCJaJhbDohbDoB*CJaJph h-aJ hYnaJ(hV5hXv6B*CJPJ_HaJph'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJ'hV5hfJ0J6CJOJQJ^JaJ(,,,"-¹umu\QCQAuuUh7%h7%6CJH*aJh7%6CJH*aJ h7%h7%5B*CJaJphh7dCJaJh7%h7%CJaJ h7dh7d5B*CJaJphh7%CJaJ *h7%h7%CJaJh7%h!UCJaJh-5>*aJh8uC5>*aJ(hV5hXv6B*CJPJ_HaJph'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJ'hV5hfJ0J6CJOJQJ^JaJ$-&-(-*--.$d1$7$8$H$a$gd d1$7$8$H$gdMdgd7dd1$7$8$H$^gd7dm$ & Fd1$7$8$H$^`gd7dm$ d1$7$8$H$gd} $da$gd8uC$d^a$gdXv nie podlega/j wykluczeniu na podstawie - art. 108 ust. 1 pkt. 1-6 oraz art. 109 ust 1 pkt 4-7 ustawy Pzp z postpowania o udzielenie zamwienia. ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) DOTYCZCE SPEANIANIA WARUNKW UDZIAAU W POSTPOWANIU O[wiadczam, |e speBniam warunki udziaBu w postpowaniu okre[lone przez Zamawiajcego wrozdziale IV Specyfikacji Warunkw Zamwienia. O[wiadczam, |e w celu wykazania speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu, okre[lonych przez Zamawiajcego w Specyfikacji Istotnych Warunkw Zamwienia i ogBoszeniu o zamwieniu, polegam na zasobach nastpujcych podmiotw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & w nastpujcym zakresie:& & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym) O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia Zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. ................................................................................. (Dokument nale|y zBozy w postaci elektronicznej opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym)      PAGE \* MERGEFORMAT 3  PAGE \* MERGEFORMAT 1 "-$-&-(-*----,.Z.......0Ƕo\RI@1h7%h7%B*CJaJphhYn5>*aJh7%5>*aJh*B*aJph%hXvhXvB*CJPJ_HaJph$hXvhXv0JCJOJQJ^JaJ'hV5hfJ0J6CJOJQJ^JaJ'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJhV5hXv6CJaJ hV5hXv6B*CJaJphh]#YhMB*aJphh]#Yh-B*aJphh+B*aJphhMB*aJphh7%h&)&CJaJ....00\1v2x2z2|2~22222xgd7%$d1$7$8$H$a$gdYn$d^a$gdXv$d1$7$8$H$a$gd7% d1$7$8$H$gd7% & Fd1$7$8$H$^`gd7d $xa$gd7%$d1$7$8$H$a$gdrW000\1^1111t2v2x2z222222~333ĸ{qg]THTq<3< *h7dCJaJ *h7dh7dCJaJhC,h7%5>*aJh7%5>*aJh-B*aJphhYnB*aJphh7%B*aJph(hV5hXv6B*CJPJ_HaJph'hV5hfJ0J6CJOJQJ^JaJ'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJhV5hXv6CJaJ hV5hXv6B*CJaJphh]#Yh7%B*aJphh8uCh7%B*aJph h7%h7%5B*CJaJph333333556 6:6N6t6x677L7r7Ǹ}n_NB.'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJhV5hXv6CJaJ hV5hXv6B*CJaJphh7%h.@oB*CJaJphh7%hYUB*CJaJphh7dB*CJaJphh7%h+B*CJaJphh7%hrWB*CJaJph h7dhrW5B*CJaJphh7dhrWB*CJaJphh7dh7dCJaJ *h7dh7d5CJ\aJ *hyr56CJ\aJ *h7dh7d56CJ\aJ235 6v6x676888:8<8>8@8B8D8F8 d1$7$8$H$gdCx$d1$7$8$H$a$gdM$d^a$gdXv$d1$7$8$H$a$gd.@o d1$7$8$H$gd7d & Fd1$7$8$H$^`gd7d & Fd^`gd7dr77486888<8B8D8F8 :::::¶q`O@/ hV5hXv6B*CJaJphh7%h8uCB*CJaJph h7dh7d5B*CJaJph h7dh8uC5B*CJaJphh7dh8uCB*CJaJphh7%hwB*CJaJphh7%h-B*CJaJphh-B*CJaJphhYnB*CJaJphhOB*CJaJph(hV5hXv6B*CJPJ_HaJph'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJ'hV5h0J6CJOJQJ^JaJ F8::::;;;;;;;;;;;$<&<$a$gd.@odgd.@o$d^a$gdXv$d1$7$8$H$a$gd8uC d1$7$8$H$gd8uC d1$7$8$H$gd7d & Fd1$7$8$H$^`gd7d:: ;B;;;;;;;;;;;;;;<< <"<&<(<*<,<Z<\<^<`<d<f<h<߶sh-'hG CJaJmHsHhOmHnHuhG jhG UhjNSjhjNSUh]#YhrWaJh8uCB*aJph(hV5hXv6B*CJPJ_HaJph'hV5h0J6CJOJQJ^JaJ'hV5hXv0J6CJOJQJ^JaJhV5hXv6CJaJ&<(<*<b<d<f<h<$d1$7$8$H$a$gd8uC$a$gd&)&  p# gd-'B 00P1F:p/ =!"n#$n%8 DpM$$If!vh5i%#vi%:V l ti%65i%yt'b 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p28 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~PJ_HmHnHsHtHP`P *Normalny$dha$CJ_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy b/b rWDefault 7$8$H$-B*CJOJQJ^J_HaJmHphsHtH@`@ .@o0NagBwek  p#mHsH>/> .@o0 NagBwek Znak CJaJtH < `"< .@o0Stopka  p#mHsH:/1: .@o0 Stopka Znak CJaJtH P BP 8uC0 Tekst dymkadCJOJQJaJmHsHP/QP 8uC0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH zbz List Paragraph $d*$^a$m$$KHOJPJQJ^J _H9aJnHtHR@rR bDo0Akapit z list ^m$ B* PJph O Tekst tre[ci (2)R567:>*@B*CJEHOJPJQJRHd\]^J_HaJmHphsHtHDOD XvAKAPIT<OJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] d P )+HK "-03r7:h< !"$& .2F8&<h< #%' $&+CEK!!@  @ 0(  B S  ?H0(  &+25 "#%&be/7]^,<? 0 3 56 "#%&be "#%&be &+,,'(*+6F(44  o . OWQSS6788&ACCDDE`e'|tv6?zb$H5d>B2+JErZWtV-p)?^)`?o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`5^Jo(.8^8`^J.L^`L^J. ^ `^J. ^ `^J.xL^x`L^J.H^H`^J.^`^J.L^`L^J.h ^`5hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h0^`5B*CJOJQJ\^JaJo(phhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`5.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h)?^)`?o()h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.'WtVzb5d>+JEtпjXv(.Nпw\ T7~=22B,4HH6}Nxr*Yng"( G p -x?Q| V#%"1%7%&)&H&'Zj'+M+C,.%q/P0V5,85;rN?@8uCFFLF=JfJMOAPsmQwQ~QjNSm8WrW]#Y \h\W _7d7Vdfg0g hjij?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ]^aRoot Entry Fvu`@Data )1Table13WordDocument DPSummaryInformation(KDocumentSummaryInformation8SMsoDataStoreuu8uMWWMUEIRKVA==2uu8uItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q