ࡱ> GIFY|'bjbj?4ii ?X X    8A<},    $"i%HD 9D } ^  :j,/c  0 .%%8%D D X %X c : zaBcznik nr 4 do SWZ _____________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy _____________________________ adres wykonawcy _____________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG OZWIADCZENIE WYKONAWCY/PODMIOTU UDOSTPNIAJCEGO ZASOBY 1) o aktualno[ci informacji zawartych w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 wrze[nia 2019r. - Prawo zamwieD publicznych zwan dalej "ustaw Pzp" W zwizku z ubieganiem si o udzielenie zamwienia publicznego pod nazw: REMONT DROGI GMINNEJ W NAWIERZCHNI ASFALTOWEJ W MIEJSCOWOZCI LISIEC MAAY, GMINA STARE MIASTO (nr sprawy: IZP.271.1.3.2024) Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywego o[wiadczenia, o[wiadczam, |e: 1 aktualne s informacje zawarte w o[wiadczeniu, o ktrym mowa w art. 125 ust 1 ustawy Pzp, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp, a tak|e art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach   " $ & b   T V X n @ F Ȼ~r`L&h0Yh5CJH*OJPJQJaJ#h0Yh5CJOJPJQJaJh.GCJOJPJQJhBOJPJQJhB5CJOJPJQJhCJOJPJQJhB5CJOJPJQJh5CJOJPJQJh5CJOJPJQJh55CJOJPJQJhO0JCJaJhPkhG0JCJaJh50JCJaJhG0JCJaJ$ & b   V X d dgdBd8 d]8 `gdBd d`gdBd^$d^`a$gd$d^`a$gd5d F 4 6 .02Z:$dh*$^a$gd+[$ & Fdh*$a$gd+[$dq`a$gdUh$a$gdUh$a$gd{o$a$gd d^gd0Yd$da$$da$F 4 6  (*,.02ǶqqbqqXKhLh(ywOJQJ^JhUhOJQJ^Jhz5CJOJQJ^JaJ#h3ih{o5CJOJQJ^JaJ h3ih{oCJOJQJ^JaJ$h3ih{o0JCJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJ h0YhCJOJPJQJaJh(ywCJOJPJQJaJhCJOJPJQJh0YCJOJPJQJaJ h0YhCJOJPJQJaJ2:BZ:<XZɱjXC)h2)5hBB*CJOJQJ^JaJph#h+[B*CJOJQJ^JaJph)hBhBB*CJOJQJ^JaJph#hBB*CJOJQJ^JaJphh+[CJOJQJ^JaJ#h+[hB5CJOJQJ^JaJ/hBhB5B*CJOJQJ\^JaJph)hBhB5CJH*OJQJ\^JaJ hUhh+[CJOJQJ^JaJ hBhBCJOJQJ^JaJ8:N z | 꾦|dSESS3SS#h+[B*CJOJQJ^JaJphh+[CJOJQJ^JaJ hBhBCJOJQJ^JaJ/hBhB5B*CJOJQJ\^JaJph)hBhB5CJH*OJQJ\^JaJ)hB5B*CJOJQJ\^JaJph/hBhB5B*CJOJQJ\^JaJph)hBhBB*CJOJQJ^JaJphU)h2)5h2)5B*CJOJQJ^JaJph)h2)5h %oB*CJOJQJ^JaJphw zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego. 1 nastpujce informacje zawarte przeze mnie w o[wiadczeniu, o ktrym mowa art. 125 ust. 1 ustawy Pzp, w zakresie podstaw wykluczenia z postpowania, o ktrych mowa w art. 108 ust. 1 oraz art. 109 ust. 1 pkt. 4 ustawy Pzp, s nieaktualne w nastpujcym zakresie & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (poda majc zastosowanie podstaw prawn wykluczenia spo[rd wymienionych powy|ej w art. 108 ust. 1 oraz 109 ust. 1 pkt 4). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem/podjli[my nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... ________________________ __________________________________ miejscowo[, data podpis wykonawcy lub osoby upowa|nionej niewBa[ciwe skre[li W PRZYPADKU WYKONAWCW WSPLNIE UBIEGAJCYCH SI O UDZIELENIE ZAMWIENIA, OZWIADCZENIE SKAADA KA{DY WYKONAWCA OSOBNO. Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) | !!""v#x#z#|#~###l$n$p$  `d^`d d^d5d8Ld^`LgdB$dh*$^a$gd+[$ & Fdh*$a$gd+[ !!!! !!!!""""f"h""""""F#t#v#x#͵͒sggXIhB5CJOJPJQJaJh+[hCJOJPJQJh+[CJOJPJQJhBhB6CJOJPJQJhBhBCJOJPJQJhBCJOJQJ^JaJ)h+[6B*CJOJQJ]^JaJph/hBhB6B*CJOJQJ]^JaJph&hBhB6CJOJQJ]^JaJh+[CJOJQJ^JaJ hBhBCJOJQJ^JaJx#z#|#~######$$l$n$p$$$$$$$$$$$$<%>%%%%ķ􍍍uhhh[hhuhG0J56B*phh O0J56B*phh(ywCJOJPJQJh5CJOJPJQJh-CJOJPJQJh0Yh5H*OJPJQJh0Yh5OJPJQJh0Y5CJOJPJQJh5CJOJPJQJhOJPJQJh5CJOJPJQJhBCJOJPJQJhCJOJPJQJp$$$$$$$$$>%%%0&&'''' ''''gd5$ E^a$gdG $^a$gdGd8 & F @d^`@gd0Y%%&.&0&&&&&&&&&&''''' ' '''''''r't'v'x'z'|'뻳h5 #h5h556B*CJaJphh556B*CJaJphh5hf((jhf((U'hrhr56B*OJQJ^Jphhr56B*ph!hG56B*OJQJ^Jph'hzfhr56B*OJQJ^Jph '''t'v'x'z'|'$ E^a$gdG$ Ea$gd5= 01h:pf((|. A!\"#$C%0 *"x666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666$OJPJQJ^J_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapitu4i4 0 Standardowy ,k , 0 Bez listy \/\ 0Ycenter$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ 0Ybold5DD W Znak Znak1CJOJPJQJaJ^/"^ hjustify$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHF2F 0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/AL 0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ8@R8 50NagBwek  p#2a2 50 NagBwek Znak4 r4 50Stopka  p#.. 50 Stopka ZnakL/L 9Npd(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHLoL O0Domy[lna czcionka akapitu1PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] [ 04 >>>>>AF 2 x#%|'  p$'|' 8@0(  B S  ?_d   ! # $ & ' Y \  \ OP  \hii    ! # $ & ' Y \ OP  hii \ #{2fNt)^`)88^8`)^`)^`)pp^p`)  ^ `)@ @ ^@ `)  ^ `)^`)fNP@%S;r;:F  HVA'f((2)5GDSDG.GI+I3bL9N OrSFS0Y+[5v\Uh %o(ywcx{o|HOqY,A\BaWRiS- Grl@cxI!ELGz5hj?5 \q+  @4[  UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriA. Arial Narrow9. . Segoe UIC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math hC*ɢGg),MM!\0  3q@P  $Pcx2!xxg Radek rkaczmarek  Oh+'0l   ( 4 @LT\dRadekNormal rkaczmarek41Microsoft Office Word@%@(P ~@Ҩ@ƺcM ՜.+,0 hp|     Tytu  !"$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F/cJData 1Table#%WordDocument?4SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q