ࡱ> SUR[(bjbj4@iiii <8,%dH,6  +++++++$~.41P+9+H,!!!R+!+!!_#N(-UzW@(+,0H,(11((1O)@!++ H,1c s: zaBcznik nr 5 do SWZ ________________________________ imi i nazwisko lub nazwa (firma) wykonawcy ________________________________ adres wykonawcy ________________________________ NIP/PESEL KRS/CEiDG nr sprawy: IZP.271.1.4.2024 Dotyczy: Postpowania o udzielenie zamwienia publicznego w trybie podstawowym pn.: BUDOWA I MODERNIZACJA INFRASTRUKTURY DROGOWEJ W GMINIE STARE MIASTO WYKAZ ROBT BUDOWLANYCH wykonanych nie wcze[niej ni| w okresie ostatnich 5 lat, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, warto[ci, daty i miejsca wykonania oraz podmiotw, na rzecz ktrych roboty te zostaBy wykonane, oraz zaBczeniem dowodw okre[lajcych, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie l.p. Przedmiot zamwienia zakres  opis wykonywanych robt nale|y poda informacje niezbdne w celu wykazania speBniania warunku udziaBu w postpowaniu Warto[ zamwienia w PLN Czas realizacji (rozpoczcie i zakoDczenie) Miejsce wykonania Podmiot zlecajcy zamwienie (nazwa, adres) Nale|y wskaza, czy roboty wykonane byBy bezpo[rednio przez wykonawc, czy przez podmiot, na zasoby, ktrego wykonawca si powoBuje  .0r , n  : t   B D p`MMMM$h hd0JCJOJQJ^JaJh*_0JCJOJQJ^JaJhT\_h5CJ OJQJaJ h 0J5OJQJ^Jh@h|0J5OJQJ^Jh 0J5OJQJ^Jh 5CJOJQJaJh|OJPJQJh|5CJOJPJQJh|5OJPJQJhc20JOJQJ^JhgJh|0JOJQJ^Jh|0JOJQJ^J0r , n  D %$da$gd %$da$gdd $$da$gd ~ $da$gd $da$gd gd $da$gd| dgd| 8 d]8 gd| dgd| $da$gd=iD F H x  $&(24P\^\^ɹsdXIIAXAX6h|hj OJQJhj OJQJh[hj CJOJQJaJhj CJOJQJaJhV~?hj CJOJQJaJ*h*_hj 5CJOJQJ]aJmHsHhT\_hwsCJOJQJ]aJhhmhyACJOJQJ]aJh|h7zCJOJQJ]aJh|hyACJOJQJ]aJ"h*_h|5CJOJQJ]aJ.h*_h|5CJKHOJQJ]aJnHtHh{zh 5OJQJD F x &(24^`b$d$Ifa$gdE$d$Ifa$gdEd$IfgdE d] ^gdws$ d] a$gdT\_$ d] a$gd| %$da$gd ^`br "2^xz|~  m^^hV~?hj CJOJQJaJ$hV~?hj CJOJQJaJnHtHUhGhj CJOJQJaJ%h*=hj B*CJOJQJaJphh[hj CJOJQJaJ h7zhj h7zhj CJOJQJaJhj hj CJOJQJaJhj 5CJOJQJaJhlThj CJOJQJaJhj CJOJQJaJ$ "^|~ d$IfgdE$d$Ifa$gdEW przypadku wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia nale|y poda, ktry z wykonawcw wykonywaB roboty budowlane1.2.3. W przypadku, gdy zadanie wykazane przez wykonawc obejmuje szerszy zakres robt odwymaganego w SWZ  zamawiajcy wymaga, aby wwykazie robt wyodrbniony zostaB zakres wykonanych robt speBniajcych wymagania SWZ, ktre wykonawca wykonaB wramach wielozakresowego zadania. Uwaga: Nale|y zaBczy dowody, okre[lajce, czy te roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, aje|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest wstanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty. & & & & & & & & , dnia & & & & & & & .. Podpisano: .............................................................................................. (podpis osb/y uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli) Dokument nale|y wypeBni i podpisa kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym. Zamawiajcy zaleca zapisanie dokumentu w formacie PDF.     (Dokument skBadany na wezwanie Zamawiajcego) kd$$IfF4 ֞3/ B&FF3FFF  t0(44 FBBa*f4ytE  $IfgdEd$IfgdE "(*,.0246:<>@BDFHJLp!r!!"X$Z$\$^$$$޿yn`hNhws6]nHtHhws6]nHtH'h @B*CJOJQJ^JaJphhDOJQJhCOJQJh7OJQJh7hCCJ OJQJaJ hChCOJQJ$h*_5CJOJQJ]aJmHsHhj CJOJQJaJ$hV~?hj CJOJQJaJnHtHhV~?hj CJOJQJaJ" "(!d$IfgdEkd'$$IfF֞3/ B&F3  t0(44 FBa*ytE(*,.024d$IfgdE46<!d$IfgdEkd"$$IfF֞3/ B&F3  t0(44 FBa*ytE<>@BDFHd$IfgdEHJ$kd$$IfF֞3/ B&3  t0(44 Fa*ytEJLp!r!Z$\$^$%$&&&(&''''~|~ dgd Egd7$ &&d*$7$^&`a$gd=i d*$7$gd7 $^a$gd$^`a$gd $^a$gd d] ^gd*_$`%%%%%$&&&(&''''''''''''''''''(((³umimimimi^PLuh3X>h7h756B*phh756B*phhjhU+h hrDF56B*CJOJQJaJph#h h|56B*CJaJph+h h|56B*CJOJQJaJphh 56B*OJQJphh76CJ]aJnHtHhi{hws6]nHtHhws6CJ]aJnHtH"hNhws6CJ]aJnHtH'''''''((( Egd7$ Ea$gd7 dgd  21h:p. A!"#$% %$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F4 t0(55355555 / / / / 4 FBBa*f4ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / /  4 FBa*ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / /  4 FBa*ytE$$If*!vh#v#v3#v#v#v#v#v :V F t0(55355555 / / 4 Fa*ytE&x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N roNormalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy BB  0NagBwekdp#22  0 NagBwek Znak> >  0Stopkadp#.!.  0 Stopka ZnakX2X V~?0 Tekst dymka dCJOJQJaJmHsHtHL/AL V~?0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJlBRl V~?Tekst podstawowy d&6CJOJPJQJ]aJmHsHtHd/ad V~?Tekst podstawowy Znak"6CJOJPJQJ]^JaJtHr V~?Tekst podstawowy.Znak Znak.Znakd*$1$5CJOJPJQJ^JaJtHvv V~?WW-Tekst podstawowy 21dhx*$CJOJPJQJ^JaJtH ! .Akapit z list1,Normal,Akapit z list3,Normal2d^CJOJPJQJaJtHRP@R yA0Tekst podstawowy 2 dxmHsHR/R yA0Tekst podstawowy 2 Znak CJaJtH f/f yAStandard*$1$8$9D,CJKHOJPJQJ_HaJmHnHsHtH\o\ |center$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH$o$ |bold5N' N 1f0OdwoBanie do komentarzaCJaJDD !1f0Tekst komentarza CJaJF/F  1f0Tekst komentarza ZnaktH BjB #1f0Temat komentarza"5\L/1L "1f0Temat komentarza Znak 5\tH ^oB^ wsjustify$$da$(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHLoRL Ep%d(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 7@ ;;;;;>D ^$( D   (4<HJ'( T # @ 0(  B S  ?H0(   _Hlk66959180  \ 9e[[\Ljkk [k `J h^h`hH) ^`hH) 8^8`hH) ^`hH() ^`hH() p^p`hH()  ^ `hH. @ ^@ `hH.  ^ `hH.`J `J `J /,f )-,f!W.)`9,fT.)@',f()),f$-()5,f%()2,f&.P5,fg.P+,f(.@1,f . 3,f!W..7,fT..@6,f)1,f$-()9,f%()1,f&()6,fg()+,f(()p),f .0(,f!W...,,fT....0,f....7,f$- ..... .,f% ......0-,f& .......0,fg ........5,f( .........Ji--v1a4-LZ?![0q\[P|k wu W#ty t K j ~  , s *=! =bGey:!"vu$1)'//W!2}>2c2A25]@5k57~7*=3X>V~?CDrDFy{FGUfL0eQlTIX*_T\_Gq`Y @4 pp ppUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ Calibri5. .[`)TahomaI Arial Unicode MSA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math"qēgg!\.\.0 ;q@P  $P 2!xx̶,  pracownik rkaczmarek Oh+'0\   $ 0<DLT pracownikNormal rkaczmarek33Microsoft Office Word@b@ @Iz\. ՜.+,0 hp|     Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIKLMNOPQTRoot Entry FwUzVData !1Table)1WordDocument4@SummaryInformation(BDocumentSummaryInformation8JCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q