ࡱ> dfc+bjbj*.*.hHDgHDg BB8+,W<%$$$$$$$$$(+^%Q"%p%!!!j$!$!!##p Rm^G:#$%0%#++##\+$!%% %+Bc : GMINA MIEJSKA WAACZ nr sprawy: IRP.271.6.2024 zaBcznik nr 5 do SWZ Formularz o[wiadczenia w zakresie przeciwdziaBaniu wspierania agresji na Ukrain oraz sBu|ce ochronie bezpieczeDstwa narodowego O[wiadczenie wykonawcy dotyczce przeciwdziaBaniu wspierania agresji na Ukrain oraz sBu|ce ochronie bezpieczeDstwa narodowego Nazwa wykonawcyAdres wykonawcyNr telefonu/faxe-mailNip / regon SkBadajc ofert w postpowaniu prowadzonym przez Gmin Miejsk WaBcz o udzielenie zamwienia publicznego na: Przebudow ulicy GdaDskiej z przylegBymi ulicami. o[wiadczam co nastpuje: O[wiadczam, |e nie jestem podmiotem, o ktrym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczeglnych rozwizaniach w zakresie przeciwdziaBania wspieraniu agresji na Ukrain oraz sBu|cych ochronie bezpieczeDstwa narodowego (Dz. U. z dnia 15 kwietnia 2023 r. poz. 1497), zwanej dalej  ustaw o przeciwdziaBaniu , tj. nie jestem wykonawc wymienionym w wykazach okre[lonych w rozporzdzeniu Rady (WE) nr 765/2006 z dnia 18 maja 2006 r. dotyczcego [rodkw ograniczajcych w zwizku z sytuacj na BiaBorusi i udziaBem BiaBorusi w agresji Rosji wobec Ukrainy (Dz. Urz. UE L 134 z 20.05.2006, str. 1, z pzn. zm.), zwanego dalej  rozporzdzeniem 765/2006 i rozporzdzeniu Rady (UE) nr 269/2014 z dnia 17 marca 2014 r. w sprawie [rodkw ograniczajcych w odniesieniu do dziaBaD podwa|ajcych 0246Z\fh8 : < > R T V  V X Z ȹodYYYYdhZ,4h 9CJaJhZ,4h 9OJQJhZ,4h 95OJPJQJ\hZ,4h 9OJPJQJhZcdOJPJQJhZcdOJQJhZ@OJQJhZ,4hZ,4OJQJhZ,4CJaJhN#b5CJOJQJ\aJ *hN#bhN#b5OJQJ\ *hN#bhN#bOJQJhN#bOJQJhN#bOJPJQJjhN#bPJU 24hV X Z ^ ~ '$G$Ifgd '$Ifgd $dhxa$$a$  & F $a$gdZcdgdZ,4 $a$gdN#b $a$gdN#bG$gdN#bZ : V Z \ ^ | ~   B j > @ 癙yihZ@6>*OJPJQJ]_H"hZ@56OJQJ\]nHtHhZ,4h ;5OJQJ\.hZ,4hC5KHOJPJQJ\_HnHtHhZ,4h+\OJQJhZ,4hZ,4B*^Jph h%hZ,4h%hZ,4B*OJQJph hZ,45\hZ,4h 9OJQJhZ,4h 95>*OJQJ) =Vkd$$If70%47a7pyt '$G$Ifgd '$IfgdVkd$$If70%47a7pyt =Vkd$$If70%47a7pyt '$G$Ifgd '$IfgdVkd:$$If70%47a7pyt @ r t $$$xvnvv$$da$$ $da$gdZ@Cd&]C`gd ; $*$a$gdC$a$gdZ,4Vkdf$$If70%47a7pyt @ N \ l p r t (<>Jj:Nl (DH\^ptNhlz8:""###$$$$$$ %"%%%%%%&&&&&hZ,4h 9>*OJQJUhZ,4OJQJhZ,4hyOJQJhZ,4h 9OJQJQ integralno[ terytorialn, suwerenno[ i niezale|no[ Ukrainy lub im zagra|ajcych (Dz. Urz. UE L 78 z 17.03.2014, str. 6, z pzn. zm.), zwanego dalej  rozporzdzeniem 269/2014 albo wpisanym na list na podstawie decyzji w sprawie wpisu na list rozstrzygajcej o zastosowaniu [rodka, o ktrym mowa w art. 1 pkt 3 ustawy o przeciwdziaBaniu. O[wiadczenie dotyczce podanych informacji O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Wykonawca lub osoba przez niego upowa|niona podpisuje wypeBniony formularz oferty podpisem kwalifikowanym lub podpisem zaufanym ( HYPERLINK "http://gov.pl/"gov.pl) lub elektronicznym podpisem osobistym (e-dowd). Nie nale|y nanosi |adnych zmian w dokumencie, po opatrzeniu go podpisem, mo|e to skutkowa naruszeniem integralno[ci podpisu, a w konsekwencji odrzuceniem oferty.     ______________________________________________________________________ PAGE 2 zaBcznik nr 5 do SWZ $"%&&&)))))))))))***** * **gd4$$a$$dda$$dha$$da$$ Id *$]Ia$&''''''''((*(,(8(:((()))))))))))))))))***** * *****ųРŕwwojhC)Uh4B*OJQJph h4h4hZ,4h4OJQJhZ,4h?hOJQJ$hZ,4h 90J5B*OJQJph#jhZ,4h 9OJQJUhZ,4h 9OJQJjhZ,4h 9OJQJU hZ,4h 95B*OJQJphhZ,4h 9B*OJQJph+*******"*$*(***,*.*0*2*4*6**++ + ++$ H!%a$gd+\$ H!%a$gd ; $ %a$gdC&$a$&%$a$gd4gd4****** *"*$*&*(***,*.*0*2*4*6*********++++ + ++++++ɻɻɬz h4h4"h ;h ;;CJOJQJaJo(hCCJOJQJaJhZ@;CJOJQJaJh 9;CJOJQJ^JaJh 9CJOJQJ^JaJ#jh 9CJOJQJU^JaJh 9OJQJ^JaJ h+\o(h 9h+\jhC)UhC)$+++++$a$gd4&20p218. A!n"n#n$n% F2ۮ qja-whJFIFC     C  s" }!1AQa"q2#BR$3br %&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz w!1AQaq"2B #3Rbr $4%&'()*56789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz ?O7熼g_|rռI=|od ɬ]FjT*H=rϞ=^NⱫ˄ TSN KVڻ?8 y8ڱj$M$'dKÿԿ{Ǩ|/hWx)}o?HG;=KzQR?J_.}o?H |1;a6yWd&nz[4.>EGqhO7,  憷)O%m߄?_ %{[H&sj#e<2}\^-5mUlbڕe4Ͷ˄A~-s 3Ǭw(e%CR8(ר}u%tvO xx׈xZ2YۚT䯯5 ;gRw>zugZ+/]G_ŋcG% ?_?w>zuSWx)YAl#|/}~ǩA{ǫ%/Ë?> $|˭k^$Z'[;MR+{x.h4\z+8Jm4JsI-Rz#*MN6նc[˿qG~DŞxm5I,lٚ)`LnaIڷp?g/V4ԸӦm|U۩f X2BE'2 \EO3 J:N4FRH7#859+6rm]!K9Ntkԋ9F.re.h8'hck)---xdeX3Ҝ= })kψ:Ļ^hv̵ n6ѯ TgR~k'] ᦓci,$Fzt[) *#w h OlLۿ"qV ,V7AUTpm89EߙYG }sNq9 a8(ŮYrM<ҕgӕs]|+EѮ_|3M[x@ᷳ!yvk8M5â$%X*' t?>g; K;@И9kYeZ?-^Vi]I!;AdթWD'E WJYF.1qSQS,> Mf9Su(fԕGI|7i]'I?f>9;ڷ&KZˊ+M5s+Ԯu7_^ |+y$zB_[jZw +ukY.=µ̬-E҅v^/Ꮛ\iqYw[ԯ^ENMKU攣-y_xwQAS%Z% Uj1IOJ~tOM4Y!ėZ& e(4c*Y+dOs-U-$,4@Y؀HUWߵ[eyŞ5tkz{2.jWdbTX7;M1(s ٛ[>=clVPhbM>yfgɕ.ڏ.@ʄ|\_7?<'3j 5*T(š\*3 t7+'>)qRJ!TrchJtn> -umޭ5c7Arx Eޙ>䷽ү-n#8tܤ?)*X ʐ>V0V%/!k [h gih}B?"Q$o03ɼymc+pǹ9$I'_euk>_K:xX8*4r/,UM^m ~cO':XL\TJTJ*7NOUy>`?{G?v?7yފG8?)7$So:ߎ]_{ĕ")reVo:ߎ]_{Ư>\'O}CIG81ZS=S[>w|/kŞ=ׇuKljaig,DyAJ_~7i>Z|w+-P-lnqBz>4/ PKKU$C+CA+Ή:,C>%j|O}syKJզJo a,HɊu%y|+]c(Ua'*SVt*%V4Jtm?kQ77jф8ut 0*jAOSsAB9F:ǫ?b|JG$gy:~ѵHJ$Tex-BG#| kk"o|? I$xZ{m<+PukrEo40Έ>eA5?_t=GǞ"4-VTkk;jxVHK*;x˻Fo3^kx? jwlZz|=tؚ-ͭI`ǿ ]_K o帵b"8ÓҊ劃&!Mkwk$v?7 c0څxssɷ)sEӔe&މ>]/]_xXK46ZOtvb.դԈacX"z}g y]ZCyM?P[/$2 6Yl)E6dQ(>)[G;;8KŎgԴ?Z+mcHbRpk~3=~xHWPtAJRΖYu<1ȑow `H!G~!GfmJ|->kޝG{ɿc+KRJK2xo,yV I8ukYRY$h|ǯ _4,~*ɥ^kv2ah׶ϒ Khy(YƮ cot^-z<=6]7^<e(y$-iyE)w,AGr#CcRS{gEZ2'*t[rOf\O I?>dҴ9Yw %tl2,ہ^? ;Waþ$WmINMrr}.I%Yq}W6'VvZ$QIF).+w{lwƟ;kE4\z+[:'OJg ;T}wNⱪ͢_n&VaH1`Oi1-|k KMR՚kF~*׿ aj~ƭUu-=L Г<]NIܩx{tzv{O߁ =7_By[xN)z5Ǿc^AUu˝VI=Yq䉏w$gR#~ xK.L¾'*j]HЌj=?~}+*g؉DHrqtb ˩b0k"+}g cΕYxΝ;n#OT@x<75,b|'[I$:j2n*+i) hٔω:OMKEׅ ~Q=둒 3r/1%A3K&eɸHvr(eaAOڟ?D𗊥Pr;Ћ'NRN3rT uy}bvw\!}">aaGJZjqVqQS-$-WQښGw AWPh,-mh E+9<98Q`+Ռݢr}oW0 v22 Ri.g4\z(?{_1?S?nw^@V|t{; 3:K652H ]6ewpTY49mg()$>:E"o^,mͪLaXU5o> ײQ|T??*xGNzK%~+t?\%|ե$1Elo8K{7FcuU)i|", KOf'oO kTH|i$ 9+ݧP"w@| |+_^6<7 P cF0P0o*L|YT27!}7alW/4}E>bK]&z^oJa 7Txj:UGky^ze(*jyIaqoE;wRᨼ{XjiC2hd 1uAsҿR>7~_w?\o{F/O\*Įڥi?ga݉ګ W?[_|8D?<qfAu4c%l{12*rH W XO1uf!* /Y5߇mQ[J%bUXHAw.[ĽnvuxvEV6yy&X2Ⅴ:uEHdGGe!G>ѥxK Τ촵5w7eM|#)b2<,d+F7)Q/Qg:4M3Tk[Ppnu}xǢoi$=~߃_/dCJwHDޫ2.# GD1~zM՗^/fE~ i߷u=p ]?*_8nψ?5V;#xLkm6mg$-0Bn@xpK+UKb#jʍ[}%'> WfV.'GZ*ISSm? oAQ?jZ,k(DLI~:9T-(oo7ծ5ϖ^K 2$@6ƛQpmk,jP3۵Iҿ3oueRV&yrRj(mh<}'ѥ&*wo3]o?Eu$x[ռG \]Yk^mԨߓ)vu#O|{^#mÏ(Oȋ+]r?;??iu#/:p6㱯1?n|]ե.ˠIغ4p8ym'8_Wc?֝OO?|be}mZ5yj/5$)Q_x~^t>3|_?5q[7_Oƞ{ WR2/iL3"ᄋ寁("icHԴ;aU@]ÿ5Λcx{úmi>o11oHЬ߽_2yfKN2*J )7U$ۊMGx̣dT&;8' z=^ѓ+?c[7m? Ki 7'm)Y26CTWÞq<'↵.ȥ-.g˛ZQ1$m0a/Em[oK}%&]c˭`i[ Op4V) $խ>|{BnH'oFBv֚amAn hUݐ?afER ʧ 蒫RM5FFnWQ]? x.2g)Okrc-L7\xG?VpğɭiSʣP˽̎x9f~ѥ*`7Sq#;C6'C|_m #|)҇ 6[%'F (-c_Wk u epsxۣ6+ c+??rmߒ&2;ǖ&:ͦS|ZN0ἪT|еQIӶeetz3ľ55oE&iǶI~2c[ηm HE8Pp1]/  3'-'խUⅻuI%̒A56f+5~3sL'ZJ8t*JgQ|vmtGX~(6X:JsXKi2WKJ3Ғ<_4)4Oi^kڼiǙq]HѮH妖1׽~S`b*;Fr~\ܻ[1)a(ʤW~e<s|?~Y\ZƹrZX.5o#Wؿm/' 鷺otT Gin,h*y6s*Œ6Q^X*}c^ Glc^ľ,̹լ2@}̳.J@ֿc :s.[7Fó)ʐy_ҋ ߱/+o])Ls;keܙDoQO&%JԫZ짲Rپ?񳂪qK çt7sugʵk#?t s^1Ͳ+B3+ (<2F-"+MO7> /*|Gb^I2Dmݺ vJ7m[Ϗ| |~|'7q~gIki"v+8H_ΕLY6ſ"jpձلiʤJEBRzP泏75'pθ2jiRMꤗ3o)FF>GU&1i~.$|[RK]H.υ3M )CC42GSЂ8"5_ Z,j9WU[KwEᒍL<`xғvexql%)e]}UR=*F:KW+Io>1뷖:m:9Rk{>H)r0x.j 4siI>e?M{ ~oZEz T1g[ŵVo. 7,H#7]\ ~zŎgFn]܌u#!>?gݟ|uS\M^dxv}oĭ S# "BHu٢ F|{gE#-ί"Uu,wL#m9!v_Fg Sps-{FҌה=h:^+BqW|ul>2Sn Su%k炕mAs_HfF?nK?ZΖ37OnEsά}P'xYrQ' ?iK5-c\H]MKpma$#oufQU?c ^GER<|[X[Y&\arqHb ;2 pӝ/RW ))(&)iiT%3*>QpS8J:uQߴ췋=5ځq)WW;cOߎ?5|+kxw:|ZƗxq2He=) ):*(_>):t4"[^ttUw+.ܮ&ǒ0gm|GOx_Oִ]ZK]SIm{k\a7]H?M6S}ۤ[j5 1K6v 'r|pqZF.}]k=Y7֞e)=eGD齓ߕ""Z>񥇉n4+5 c=Сuo/FS*Bv`Gk6Vqy':,.[}rg7J4mU᧲SQn߈4 0/7"K=Br-g|*{9o)kv4[=&Yeĉ$@Kn01"Dq'=#prsz}jUN=l3Uj/G_K[/^"(7XүJ?w}R&O=lgέo]CL _MO.xL} x%\[:K9aOm&%y=#ICece}>8cV$ 73O$ܚ\/s V TsM\LJ8ʖVPRIt{,&C {Jq9FU\!~x'v7mMmB=]{o{6Vin@9OR3|Ֆ J}XBFQț%j$è)8ԭ_2Ph.-d7,d'x2G~O'YgKERAqW^J2_%0*99birb*֣*0VI<<%)-v8/O0x(NNUVoWEi6JKs7d5+C˒V{ݨIfyHP,ǀ@*xQyx.߈.E[!suLyK^+_=(?kᙶ,FUjyehma:oFo|@,ȗ3[F2Vo"? +"/Ax{/YnOJQ*QIRkY{#ǻ?GĜMi粝:m7&Mo}}g'8$cXC`->|10-+M0ǘ3P W+%^'vWlKEi2,0h(B -_֭ޯP+13G}?3G6.~b(οh_`7/Cu$vj[ [9N00x-gX~ߴNlZh|C(.ݰ>|}0(pYaU75=O33r֏&6*qR֟#u!WWa^aGqx6V=w:T~ O? h:tQ_SO+?ϐԨ|v^xSl}i~6r8˫ۋP ls/$g-퟈/qYǶ?|IXvjA(I# 1E}f/9Nv߁o C/ %:ob+_>OY[G;;_Ί+=};_Ί(}($$If7!vh#v#v:V 755/ / / / 47a7pyt$$If7!vh#v#v:V 755/ / / 47a7pyt$$If7!vh#v#v:V 755/ / / 47a7pyt$$If7!vh#v#v:V 755/ / / 47a7pyt$$If7!vh#v#v:V 755/ / / 47a7pytDyK yK http://gov.pl/)x666666666vvvvvvvvv66666686666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtH``` Normalny*$0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHj@j  NagBwek 1@& & F & F$a$$OJQJCJ(5PJ^JaJ_HJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy ./. WW8Num1z0o(*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8L/L Domy[lna czcionka akapitu1V/V NagBwek 1 Znak5CJ(KHOJQJ^JnHtH>/> 0 NagBwek Znak KHnHtHV/V Stopka Znak(CJKHOJPJQJ^J_H9aJnHtH8U`8 HiperBcze >*B*phRR NagBwek2 x$OJQJCJPJ ^JaJJB@J Tekst podstawowyd*/* Lista^JH"H Legenda xx $CJ6^JaJ]00 Indeks! $^JRR NagBwek1 "x$OJQJCJPJ ^JaJJ2J Legenda1 #xx $CJ6^JaJ]hoBh Default$*$9B*CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHphsHtHT@RT 0NagBwek % p#OJQJCJPJ^JaJ_H< @b< Stopka & p#^JaJ@Or@ Zawarto[ tabeli' $JqJ NagBwek tabeli ($a$ $5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g 6 |~Z @ &*+  $*++ g XX_a!t ,R$ۮ qja-wh246@H 0(  &(    c HA ? herbObraz 1herb#" ?B S g UEP#gk Z ] e h -.n H ] h J5Bl,,BB H ] ^ ` a e h J5Bj,,BBllmm = G H ` a e h ^`^`^`^`^`^`^`^`^`oKS$y77)__V{}.-Z@+\fgVdj%uo%IH')y*Z,4|8 9 ;[R$ ^6,_N#bZcd5Je hj:Fw7?907.5?hmd=C)<eMKgRyS4C% @xxxLg  "Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial;(SimSun[SOiLiberation SerifTimes New Roman7..{$ Calibri7= (NSimSun5MangalS&  xP!Liberation SansArialG. P<*Microsoft YaHeiC.,.{$ Calibri LightA$BCambria Math" hZ kGiE i|i| 0 KQ P f! xxiJ  Piotr SkobelLudwika WikieB Oh+'0|   , 8 D P\dltPiotr Skobel Normal.dotmLudwika Wikie13Microsoft Office Word@e@v#0@p5@4^/m^i| ՜.+,D՜.+,, hp|     Tytu 8@ _PID_HLINKSAX$ehttp://gov.pl/  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRTUVWXYZ\]^_`abeRoot Entry Fp Rm^gData 51Table=+WordDocumenthSummaryInformation(SDocumentSummaryInformation8[CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q