ࡱ> Y[X)`(Gbjbj.P{{L%j j j j j j j ~ 8$,~ `'::PPPPPP&&&&&&&$B)h+&Qj PPPPP&j j PP'Pj Pj P&P&V%@j j G&P. P>iG% o&40'0`'%TB,|B,G&B,j G&(PPPPPPP&&XPPP`'PPPP~ ~ ~ d ~ ~ ~ ~ ~ ~ j j j j j j   ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZ OZWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA WYKONAWCY Z POSTPOWANIA O UDZIELENIE ZAMWIENIA. / skBadane wraz z ofert/  ..............................................., dnia ................................. / miejscowo[/ znak: PKM/ZRS/N/3/23 OZWIADCZENIE O[wiadczam, |e Wykonawca, ktrego reprezentuj nie podlega wykluczeniu z postpowania o udzielenie zamwienia prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na [wiadczenie usBug w zakresie ochrony osb i mienia Przedsibiorstwa Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni oraz obsBugi stacji tankowania pojazdw CNG usytuowanej w Gdyni , ul. ChwaszczyDska 169- znak: PKM/ZRS/N/24/22- na podstawie 16 oraz 17 ust.1 pkt.1) i pkt.4)  Regulaminu udzielania zamwieD, ktrych warto[ jest rwna lub przekracza kwot 130000 zBotych i jest ni|sza od kwot okre[lonych w przepisach wydanych na podstawie art.3 ustawy Prawo zamwieD publicznych przez Przedsibiorstwo Komunikacji Miejskiej sp. z o.o. z siedzib w Gdyni ze zmianami.* kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty lub podpis zaufany osoby/ osb upowa|nionej/upowa|nionych do reprezentowania Wykonawcy** *16 Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si wykonawc: 1) bdcego osob fizyczn, ktrego prawomocnie skazano za przestpstwo: a) udziaBu w zorganizowanej grupie przestpczej albo zwizku majcym na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, o ktrym mowa w art.258 Kodeksu karnego, b) handlu ludzmi, o ktrym mowa w art.189a Kodeksu karnego, c) o ktrym mowa wart.228 230 a, art.250 a Kodeksu karnego, w art.46 48 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz.U. z 2020 r. poz.1133 oraz z 2021 r. poz.2054 i 2142) lub wart.54 ust.1 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji lekw, [rodkw spo|ywczych specjalnego przeznaczenia |ywieniowego oraz wyrobw medycznych (Dz.U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974), d) finansowania przestpstwa o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.165a Kodeksu karnego, lub przestpstwo udaremniania lub utrudniania stwierdzenia przestpnego pochodzenia pienidzy lub ukrywania ich pochodzenia, o ktrym mowa wart.299 Kodeksu karnego, e) o charakterze terrorystycznym, o ktrym mowa w art.115 20 Kodeksu karnego, lub majce na celu popeBnienie tego przestpstwa, f) powierzenia wykonywania pracy maBoletniemu cudzoziemcowi, o ktrym mowa w art.9 ust.2 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajcym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. z 2021 r. poz. 1745), g) przeciwko obrotowi gospodarczemu, o ktrych mowa wart.296 307 Kodeksu karnego, przestpstwo oszustwa, o ktrym mowa w art.286 Kodeksu karnego, przestpstwo przeciwko wiarygodno[ci dokumentw, o ktrych mowa wart.270 277d Kodeksu karnego, lub przestpstwo skarbowe,  lub za odpowiedni czyn zabroniony okre[lony w przepisach prawa obcego; 2) je|eli urzdujcego czBonka jego organu zarzdzajcego lub nadzorczego, wsplnika spBki w spBce jawnej lub partnerskiej albo komplementariusza w spBce komandytowej lub komandytowo-akcyjnej lub prokurenta 6:<Z2 4 6 8 <    , H N h j l   ĸslaVNVNVh&CJaJhDnh&CJaJhb%h&CJaJ h0}h&h&5CJOJQJ\aJh&OJQJ\h&OJQJaJ h&6CJ h&6CJ h&CJh&hJh&CJaJhJh&CJ\aJh&5CJ\aJhV3h&5CJ\aJhV3h&5CJaJh>>?,B8B*h&6CJaJh.3h&6CJaJ h&5h&_h&56CJaJh&_h&6CJaJh'h&56CJaJhJXh&6CJaJh&56CJaJh(dh&6CJaJh&6CJaJhXWh&6CJaJh'h&56CJaJhXWh&56CJaJ"FFFFFFFFFFGGGG G"G$G&G(G $d8a$gd&$a$gd&FFFFFFGGGGGGGGGG G"G&G(G h&5h&h&CJaJh&0JCJaJmHnHuh&h&0JCJaJ!jh&h&0JCJUaJh 6h&,1h. A!"#$% $$If!vh5##v#:V F t0    #5#/  / 4 Fyt 6$$If!vh5##v#:V F t0    #5#/ /  4 Fyt 6 D`D &NormalnyCJ_HaJmHsHtHL`L & NagBwek 4$<@&5CJ\aJJ`J & NagBwek 6 <@&5CJ\aJ<`< & NagBwek 7 <@&JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyN/N & Znak Znak175CJ\_HaJmHsHtHN/N & Znak Znak155CJ\_HaJmHsHtHH/H & Znak Znak14CJ_HaJmHsHtH8U`!8 & HiperBcze >*B*phJP`2J &Tekst podstawowy 2 dxFoAF & Znak Znak7CJ_HaJmHsHtHToRT & Bez odstpw CJOJPJQJ_HmHsHtH@ `b@ & Stopka,stand  p#NoqN &stand Znak ZnakCJ_HaJmHsHtHvB`v &+Tekst podstawowy, Znak, Znak Znak Znak,Znakx<o< &umowa$a$CJOJQJaJJ`J & Tekst dymkaCJOJQJ^JaJtH RoR & Znak Znak6$CJOJQJ^J_HaJmHsHtH D`D &Tekst komentarzaCJaJ>o> & Znak Znak4_HmHsHtH8@8 &NagBwek  p#0)@0 & Numer stronyrPV%&'456STU,u!]  lz{|CDEFGHIJKLNOQRTUWXYZ[\]^klmnops0 0 00000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000|ȑ0000|ȑ0000|ȑ0000|ȑ0000|00|@000|00|00|@00000000000ȑ00V%&'456STU,u!]  lz{|CDEFGHIJKs@0@0 @0@0@0@0@0@0 @0@$0@0@0@0@'0@'0@'0@'0@'0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0  "$' :=F(G%'6 l 3F(G$&&G'!   X\LLNNOOQRTUWXps>T]^b~.RUbuv!"]hWl    q ^m^_(J]LLNNOOQRTUWXps6LLNNOOQRTUWXhjpsLLNNOOQRTUWXpsuKu,.'fȚ5#he3h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hH^`o() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(-uKu#he,.'$A 6 &-s@LL8'9LLL rPPPPPP.UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&@ CalibriA& Arial Narrow5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1 . .!4@@2qHX ?&2ZAACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioMarietta Badzio   Oh+'0 , L X dpxZACZNIK NUMER 4 DO SIWZMarietta BadzioNormalMarietta Badzio1Microsoft Office Word@@'hG@iG՜.+,0 hp|  PKM. @' ZACZNIK NUMER 4 DO SIWZ Tytu  !"#$%&'(*+,-./023456789:;<=>?@ABCDEFGIJKLMNOQRSTUVWZRoot Entry F@[>iG\Data )1Table1Z,WordDocument.PSummaryInformation(HDocumentSummaryInformation8PCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q